李紀(jì)高 周 全

河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450008

導(dǎo)師周全是河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院教授、碩士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床多年，特別對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥治療有較深造詣。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 (RA)是常見的風(fēng)濕病之一，RA不僅能導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失，而且可以導(dǎo)致內(nèi)臟的病變。研究表明，約20%的患者可合并肺間質(zhì)病變。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肺間質(zhì)纖維化在臨床治療中主要采取抑制免疫及對(duì)癥治療，周老師在長(zhǎng)期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，大部分患者經(jīng)積極治療后，癥狀改善，癥情趨愈。但部分患者由于素體肺氣虛弱、絡(luò)虛不榮或痰瘀阻絡(luò)，終致肺絡(luò)血行不暢，津血運(yùn)行失常，肺絡(luò)失養(yǎng)，出現(xiàn)咳嗽不止、呼吸不暢、胸悶等，病情遷延不愈，嚴(yán)重影響了患者的健康及生活質(zhì)量。

1 病理機(jī)制

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 (RA)是以慢性、進(jìn)行性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性疾病，其引起肺間質(zhì)病變的發(fā)病原因和機(jī)制尚不清楚，病理上主要表現(xiàn)為早期的彌漫性肺泡炎和晚期大量成纖維細(xì)胞的病理性增生以及基質(zhì)膠原的進(jìn)行性積聚，是對(duì)損傷的過度修復(fù)，最終發(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化，嚴(yán)重影響患者的生活，甚至導(dǎo)致死亡。西醫(yī)治療有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗纖維化藥物、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、ACEI或他汀類藥物，但療效不確切，副作用較多。近年來(lái)諸多中醫(yī)學(xué)家對(duì)本病進(jìn)行了大量的研究，中醫(yī)治療肺纖維化取得了顯著的進(jìn)展。

2 中醫(yī)研究進(jìn)展

歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中，尚沒有與本病完全符合的病名?，F(xiàn)代醫(yī)家曾把它歸屬于“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”、“痰飲”等病，隨著中醫(yī)對(duì)本病的研究深入，現(xiàn)代醫(yī)家多數(shù)認(rèn)為本病歸屬于“肺痹”、“肺痿”范疇。本病初期，肺部脈絡(luò)痹阻，病久肺葉痿弱，宣降功能失調(diào)，終至肺葉痿弱不用。郭剛［1］認(rèn)為肺纖維化臟腑病位在肺，但與脾、腎、肝、心、大腸等臟腑功能息息相關(guān)。肺腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)、肺失宣降為肺間質(zhì)纖維化的基本病理機(jī)制，治則以補(bǔ)益肺氣、健脾化痰、補(bǔ)腎納氣、活血化瘀、通絡(luò)消積、宣降肺氣為主。趙陽(yáng)［2］總結(jié)多數(shù)醫(yī)家的觀點(diǎn)，認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化疾病發(fā)展過程中，本虛標(biāo)實(shí)多見，標(biāo)實(shí)以痰、熱、瘀為主，本虛以氣虛、陰虛、陰陽(yáng)兩虛為主，分型有痰熱壅肺證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、血脈瘀阻證、陽(yáng)虛水泛血瘀證。張西儉［3］主任醫(yī)師認(rèn)為不外痰阻、血瘀、氣虛、肺脾腎虧損等，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治療時(shí)當(dāng)先治其標(biāo)，后圖其本，采取祛痰除濕、活血化瘀、健脾益氣、補(bǔ)益肝腎等治療方法，可取得較好療效。

3 導(dǎo)師體會(huì)

周全老師認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎密切相關(guān)，其病因繁多，病機(jī)復(fù)雜多變，不能用單一的病機(jī)來(lái)解釋。但其形成不外本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。虛證以肺氣虛弱為主，肺氣虛弱，絡(luò)氣不足，血液循行失常，易致肺絡(luò)瘀阻;實(shí)證多以外感風(fēng)寒濕邪為主，邪氣阻滯經(jīng)脈，絡(luò)氣不通，血脈瘀阻，或素體脾虛，不能運(yùn)化水濕，濕久成痰，阻滯脈絡(luò)，虛實(shí)夾雜，病情纏綿難愈。實(shí)證與虛證的最終病理產(chǎn)物為血瘀，導(dǎo)致絡(luò)脈痹阻，肺津不布，故治療中應(yīng)注重活血化瘀之法。根據(jù)中醫(yī)整體觀念的思想，治療隨證堅(jiān)固補(bǔ)氣、祛風(fēng)散寒、化痰、溫陽(yáng)等法，并應(yīng)與痹癥相互結(jié)合，臨床中取得了較好的療效。

4 病案舉例

趙某，男，70歲，于2010年10月5日初診，主訴：四肢關(guān)節(jié)腫痛間作25年余，咳嗽6個(gè)月，再發(fā)加重1周?，F(xiàn)病史：患者25年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙腕、雙手關(guān)節(jié)腫痛，伴僵硬，曾明確診斷為“RA”，但患者未正規(guī)治療，間斷服用“尼美舒利”、“雷公藤多甙片”治療。2010年3月底出現(xiàn)咳嗽，咯白粘痰，做肺部CT示：肺間質(zhì)纖維化。入院癥見雙腕關(guān)節(jié)，雙手MCP游走性腫痛，伴雙手晨僵，雙膝、雙肩關(guān)節(jié)疼痛，咳嗽，咯痰少作，胸悶，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)，飲食、睡眠、二便正常。查血常規(guī)、肝腎功能正常，血沉：18mm/h，RF(+)。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肺間質(zhì)纖維化;中醫(yī)診斷：肺痹，證屬風(fēng)寒痹阻。給予祛風(fēng)散寒，活血通絡(luò)之劑：防風(fēng)15g、白芷12g、地龍10g、威靈仙15g、桔梗12g、紫菀12g、五味子12g，浙貝母10g、川芎15g、桃仁10g、紅花10g、三七粉3g(沖服)。服藥7劑，患者咳嗽、咯痰減輕，關(guān)節(jié)疼痛亦減輕。繼服7劑，咳嗽明顯減輕，咯痰、胸悶不顯。后患者堅(jiān)持治療，隨訪半年，患者咳嗽咯痰未復(fù)發(fā)，復(fù)查肺部CT，肺間質(zhì)纖維化未見惡化。

［1］郭剛.肺間質(zhì)纖維化中醫(yī)辨治探析［J］，光明中醫(yī)，2010.10.25.(10)：1753-1754.

［2］趙陽(yáng).肺間質(zhì)纖維化中醫(yī)辨證分型 ［J］，中醫(yī)學(xué)報(bào)，2010.3.25.(2)：376-377.

［3］路瑜，趙顏俐，茍春雁.張西儉主任醫(yī)師治療類風(fēng)濕性肺纖維化思路舉隅［J］，中國(guó)中醫(yī)急癥，2011.1.20.(1)：7.