侯建林，成 剛（北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191）

藥品問題是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要議題之一，所涉及的主要問題包括藥品費(fèi)用快速與不合理增長(zhǎng)、藥品價(jià)格虛高以及藥物的不合理使用等。任何醫(yī)藥政策的制訂不可避免地涉及患者和醫(yī)藥服務(wù)提供方等各方面利益的調(diào)整與平衡。作為一種特殊商品，藥品的消費(fèi)與供給具有特殊性，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、藥品生產(chǎn)與銷售企業(yè)等供方力量在其中發(fā)揮著重要作用。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)主要從供方控制與約束角度出發(fā)制訂相關(guān)藥品政策，但實(shí)施效果并不盡人意。因此，從供方激勵(lì)角度探討藥品政策的制訂十分必要。

1 藥品消費(fèi)與供給的特點(diǎn)

1.1 藥品消費(fèi)中的委托代理問題

藥品與消費(fèi)者享有充分自主選擇權(quán)的一般商品有很大不同。藥品既可防病治病，又有一定程度的毒副作用，如果使用或管理不當(dāng)就有可能危及生命安全?；颊邔?duì)藥品消費(fèi)，尤其是處方藥的消費(fèi)，必須通過具有專業(yè)知識(shí)的醫(yī)師進(jìn)行診斷、開具處方，由醫(yī)師決定是否用藥以及使用藥品的品種和數(shù)量，即患者委托醫(yī)師選擇治療藥品。因此，藥品的消費(fèi)者與消費(fèi)決策者是分離的[1]。在藥品使用方面，醫(yī)師與患者之間是一種廣義的委托代理關(guān)系?；颊呤俏腥?，醫(yī)師是代理人[2，3]。

在委托代理關(guān)系中，當(dāng)代理人為了追求自身效用不完全按照委托人的利益目標(biāo)行事，甚至以損害委托人的利益為代價(jià)增加自身效用時(shí)，就產(chǎn)生了委托代理問題。在藥品消費(fèi)的醫(yī)患關(guān)系中，患者所追求的最大利益目標(biāo)是病情康復(fù)，而作為代理人的醫(yī)師或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在此過程中還要追求經(jīng)濟(jì)利益。也就是說，醫(yī)患雙方在藥品消費(fèi)中所追求的利益目標(biāo)并不完全一致，存在委托代理問題。多項(xiàng)研究[4，5]顯示，藥品消費(fèi)的類型與數(shù)量在一定程度上取決于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)師的直接經(jīng)濟(jì)利益。

1.2 信息嚴(yán)重不對(duì)稱，容易導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)患代理關(guān)系最突出的特點(diǎn)是雙方信息嚴(yán)重不對(duì)稱，患者難以監(jiān)督醫(yī)師的行為[6，7]。藥品使用信息包括價(jià)格、質(zhì)量、藥理作用和用法用量等[8]。在藥品消費(fèi)過程中，作為代理人的醫(yī)師在醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)與信息方面擁有天然優(yōu)勢(shì)，而作為委托人的患者卻沒有或擁有很少這方面的知識(shí)和信息，造成疾病診斷信息和藥品使用信息的雙重信息不對(duì)稱。

由于信息嚴(yán)重不對(duì)稱，患者往往無(wú)法判斷藥品使用的必要性和真實(shí)價(jià)值，難以對(duì)醫(yī)師的行為進(jìn)行恰當(dāng)評(píng)價(jià)。在缺乏監(jiān)督的情況下，作為代理人的醫(yī)師很容易利用信息優(yōu)勢(shì)損害患者利益為己牟利，存在多開藥、開貴藥的道德風(fēng)險(xiǎn)行為傾向，而作為信息弱方的患者只能被動(dòng)接受[7]。因此，有必要通過合理的激勵(lì)約束機(jī)制來(lái)降低代理人的道德風(fēng)險(xiǎn)[9，10]。

與此同時(shí)，醫(yī)藥企業(yè)與政府監(jiān)管部門之間也存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，不但使醫(yī)藥企業(yè)虛報(bào)生產(chǎn)和銷售成本、虛高定價(jià)成為可能，而且使政府主管部門難以全面準(zhǔn)確核定藥品成本、確定合理價(jià)格[11]。

1.3 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)師的主導(dǎo)地位與醫(yī)藥企業(yè)的過度、不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)

醫(yī)師選擇使用藥品的種類在很大程度上取決于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的購(gòu)藥與藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)的供藥情況。在我國(guó)，80%以上的藥品是在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)過醫(yī)師處方流向消費(fèi)者[6，12]，從而決定了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)師在藥品市場(chǎng)中占有強(qiáng)勢(shì)地位，這使一些藥品政策失去應(yīng)有效力。例如，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以不采購(gòu)或減少使用降價(jià)藥品，或者迫使廠家對(duì)藥品零售價(jià)的降低作出補(bǔ)償，從而使患者不能真正享受到藥品降價(jià)的益處。此外，患者用藥主要取決于醫(yī)師處方。對(duì)于醫(yī)藥企業(yè)而言，銷售藥品的競(jìng)爭(zhēng)最終變成對(duì)醫(yī)師處方的競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)藥企業(yè)主要通過“回扣”激勵(lì)醫(yī)師使用高價(jià)藥，改變其用藥偏好。藥品價(jià)格越高，給醫(yī)師的“回扣”空間越大，藥品就越暢銷[13]。因此，在藥品消費(fèi)中形成了高價(jià)藥暢銷、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉藥滯銷的反常現(xiàn)象。

與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)師主導(dǎo)地位形成鮮明對(duì)比的是醫(yī)藥企業(yè)在藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中存在過度競(jìng)爭(zhēng)。我國(guó)醫(yī)藥工業(yè)生產(chǎn)水平低下、重復(fù)建設(shè)嚴(yán)重，絕大多數(shù)藥品生產(chǎn)能力過剩，流通環(huán)節(jié)中批發(fā)企業(yè)又太多，醫(yī)藥企業(yè)的討價(jià)還價(jià)能力顯著低于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。激烈的競(jìng)爭(zhēng)使醫(yī)藥企業(yè)盡量提高藥品出廠價(jià)，擴(kuò)大利潤(rùn)空間以支付銷售過程中的各種費(fèi)用和“回扣”等。與此同時(shí)，醫(yī)藥企業(yè)還通過改變劑型與包裝、申報(bào)“新藥”等辦法提高價(jià)格。這些行為都導(dǎo)致藥品價(jià)格居高不下。

2 我國(guó)近期主要藥品政策回顧

2.1 降低藥品價(jià)格

自1996年整頓藥品價(jià)格秩序以來(lái)，我國(guó)藥品市場(chǎng)經(jīng)歷了24次降價(jià)管制和若干次定價(jià)調(diào)整，共涉及2000余種化學(xué)藥品和300多種中成藥，平均降價(jià)幅度約15%～20%，部分藥品最高降幅達(dá)60%。但是，歷次藥品降價(jià)政策的效果并不甚理想，反而對(duì)藥品生產(chǎn)與使用等產(chǎn)生了不利影響。

降價(jià)藥品經(jīng)常面臨這樣的境地：由于利潤(rùn)減少，生產(chǎn)企業(yè)減少或停止生產(chǎn)，批發(fā)商和零售商不愿銷售，醫(yī)院缺乏采購(gòu)的積極性，醫(yī)師則在處方中避免使用并轉(zhuǎn)而使用高價(jià)替代藥品，患者很難使用到降價(jià)藥品[14～16]。此外，生產(chǎn)企業(yè)往往通過重新命名與包裝、申請(qǐng)藥品批號(hào)等手段推出所謂“新藥”，跳出“降價(jià)圈”[17]。每次降低藥價(jià)之后，一方面一些降價(jià)藥品消失或銷量下滑；另一方面高價(jià)“新藥”層出不窮、高價(jià)替代藥銷量大幅上升[10]。還有部分醫(yī)藥企業(yè)由于無(wú)法應(yīng)對(duì)降價(jià)的影響，遭受到沉重打擊，有些甚至面臨退出競(jìng)爭(zhēng)的危險(xiǎn)[18]?？傮w而言，藥品價(jià)格下調(diào)政策一定程度上“扭曲”了藥品生產(chǎn)、流通與使用環(huán)節(jié)，普通百姓實(shí)際受益不大。

2.2 藥品集中招標(biāo)采購(gòu)

集中招標(biāo)采購(gòu)的藥品對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)師而言，由于購(gòu)入價(jià)下降，直接導(dǎo)致零售價(jià)下降。藥價(jià)越低，醫(yī)院的利潤(rùn)損失越大。不但影響醫(yī)院參與藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的積極性，還導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選擇高價(jià)的非招標(biāo)藥品替代招標(biāo)藥品[19]。藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)則面臨日益激烈的競(jìng)爭(zhēng)，中標(biāo)產(chǎn)品在進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)過程中需要進(jìn)行“二次公關(guān)”。對(duì)消費(fèi)者而言，則是藥品降價(jià)不明顯、臨床用藥不合理[20]。與降價(jià)藥品所面臨的困境相類似，對(duì)于集中招標(biāo)采購(gòu)過程中的低價(jià)中標(biāo)藥品，中標(biāo)方不愿供應(yīng)、醫(yī)院不采購(gòu)或少采購(gòu)，醫(yī)師不用或少用，患者難以用上低價(jià)中標(biāo)藥品，出現(xiàn)藥品“中標(biāo)就死”的現(xiàn)象[6，19]。與此相對(duì)比，中標(biāo)的高價(jià)藥品則好銷好用，以至于出現(xiàn)藥品越招越貴、越貴的藥品使用量越大的反常現(xiàn)象[21]。

2.3 藥品收支兩條線管理

實(shí)施藥品“收支兩條線”政策的直接目標(biāo)是改變醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“以藥補(bǔ)醫(yī)”、收入歸己、自行支配的現(xiàn)象。然而，在市場(chǎng)外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境和政府補(bǔ)償不到位的情況下實(shí)施該項(xiàng)政策，必然遭到在過程中利益受損的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的抵制，導(dǎo)致其積極性受挫，帶來(lái)新的效率難題，而且有可能會(huì)造成檢查和診療費(fèi)用迅速上升，導(dǎo)致藥品費(fèi)用與醫(yī)療費(fèi)用的此消彼長(zhǎng)。

與此同時(shí)，該政策著重于切斷單個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與藥品使用之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，但對(duì)于切斷醫(yī)師與藥品處方之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系方面作用較小。醫(yī)師仍然能夠從藥品處方過程中獲得經(jīng)濟(jì)利益。因此，該項(xiàng)政策的實(shí)施并不意味著醫(yī)師個(gè)人的處方行為就得到了規(guī)范，藥品就會(huì)得到合理、有效地利用[22]。

2.4 基本藥物“零差率”

基本藥物“零差率”政策指基本用藥目錄內(nèi)的藥品以配送價(jià)格銷售給患者、取消藥品加成的政策。截止2011年，該項(xiàng)政策已在全國(guó)所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施[23]。但是，長(zhǎng)期以來(lái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入來(lái)源結(jié)構(gòu)單一，藥品收入約占總收入的50%～80%，藥品加成率一般超過30%，有些地方甚至高達(dá)60%以上。由于醫(yī)療服務(wù)收不抵支，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本全靠藥品結(jié)余維持生存[24，25]。在財(cái)政補(bǔ)償?shù)炔蛔愕那闆r下，該項(xiàng)政策的實(shí)施直接影響到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及工作人員的個(gè)人利益，導(dǎo)致其普遍對(duì)此項(xiàng)政策持消極態(tài)度，明顯缺乏實(shí)施動(dòng)力[24，26]。此外，由于利潤(rùn)甚微，醫(yī)藥企業(yè)不愿生產(chǎn)或配送基本藥物，使基本藥物經(jīng)常缺貨，難以滿足患者用藥需求，也給患者帶來(lái)了不便[24，26，27]。

3 國(guó)際相關(guān)經(jīng)驗(yàn)

各國(guó)所采取的相關(guān)醫(yī)藥政策涉及患者、醫(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)藥企業(yè)等三方面[28]。政策設(shè)計(jì)主要包括約束和激勵(lì)2個(gè)方向，具體措施包括制訂藥物目錄和藥品指南、藥品費(fèi)用預(yù)算、藥品使用評(píng)價(jià)、參考定價(jià)、供給者教育與監(jiān)督、獲益設(shè)計(jì)、價(jià)格政策與醫(yī)藥企業(yè)利潤(rùn)控制等[14，29，30]。研究[31]表明，針對(duì)供方的控制與激勵(lì)效果要優(yōu)于對(duì)需方的政策效果。但是，對(duì)于供方單純采取約束與控制措施的效果往往不盡人意。

大量研究[5，32]表明，醫(yī)療服務(wù)提供者的行為確實(shí)受經(jīng)濟(jì)激勵(lì)因素的影響。為了規(guī)范處方行為、促進(jìn)合理用藥并控制藥品費(fèi)用，各國(guó)通常采取的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施主要分為：（1）機(jī)構(gòu)水平的總額預(yù)算等預(yù)付制；（2）與醫(yī)師處方行為相聯(lián)系的報(bào)酬方法；（3）針對(duì)醫(yī)師和機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)懲機(jī)制等[33]。主要具體措施列舉如下：

3.1 改革“醫(yī)?！敝Ц斗绞?/h3>

目前，很多國(guó)家已經(jīng)把醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用后付制改為預(yù)付制。預(yù)付制包括總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)或按病種付費(fèi)等方式，是在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前設(shè)定支付率或支付總額，而不管實(shí)際費(fèi)用發(fā)生了多少。醫(yī)療服務(wù)提供方的收益不再與業(yè)務(wù)量或內(nèi)容直接掛鉤，而是與服務(wù)成本和固定費(fèi)率或固定總額的結(jié)余相關(guān)。為了獲得固定費(fèi)率和實(shí)際費(fèi)用的差額，醫(yī)療服務(wù)提供方就會(huì)自覺控制成本、降低醫(yī)藥費(fèi)用[33]。

3.2 處方預(yù)算

處方預(yù)算在具有全科醫(yī)師制度的國(guó)家十分盛行。政府分配給全科醫(yī)師一定的處方預(yù)算，鼓勵(lì)其在選擇治療時(shí)考慮成本。例如，法國(guó)全科醫(yī)師聯(lián)盟和國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署協(xié)議，在保證全科醫(yī)師獲得每位患者一年醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的同時(shí)，也要求全科醫(yī)師保證處方中15%是較便宜的藥物。英國(guó)于1992年4月實(shí)行了全科醫(yī)師藥物預(yù)算，希望借此引起醫(yī)師對(duì)藥品費(fèi)用的重視。每年預(yù)算制定的主要依據(jù)是全科醫(yī)師往年行醫(yī)中的處方和開支情況，同時(shí)考慮患者的年齡、性別和就診頻率等因素。衛(wèi)生部門每季度將藥品使用信息反饋給全科醫(yī)師，使其了解自己的藥品經(jīng)費(fèi)開支和余額。全科醫(yī)師可以根據(jù)實(shí)際情況在某個(gè)患者身上多支出，在其他患者身上少支出。調(diào)查[28]顯示，該項(xiàng)政策實(shí)施后患者平均藥費(fèi)下降7%，而且使更多普通藥物得到了使用。

為了使處方預(yù)算有效，各國(guó)政府還使用了眾多激勵(lì)措施。最常用的方法是允許醫(yī)師保留部分節(jié)省的預(yù)算。在愛爾蘭，處方者被允許獲得處方節(jié)省額的50%。這些節(jié)省可以用于對(duì)患者的服務(wù)或某方面的業(yè)務(wù)改進(jìn)。當(dāng)然，處方預(yù)算也會(huì)帶來(lái)一系列問題。比如，醫(yī)師難以從整體上監(jiān)控和預(yù)測(cè)處方費(fèi)用，導(dǎo)致在預(yù)算周期的不同時(shí)間段所開具處方的費(fèi)用有顯著變動(dòng)。典型情況是隨財(cái)政年度的向后推移，處方費(fèi)用可能呈遞減趨勢(shì)。此外，如果醫(yī)師對(duì)超過預(yù)算的擔(dān)憂超過了關(guān)注患者的最佳治療方案，可能導(dǎo)致次優(yōu)的治療效果。

3.3 鼓勵(lì)使用普通仿制藥品

由于專利藥品的價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過非專利藥品，大多數(shù)國(guó)家都鼓勵(lì)使用非專利藥品或仿制藥品[34，35]。在美國(guó)，藥品利益管理組織為藥房設(shè)計(jì)了一套銷售激勵(lì)方案。藥房銷售仿制藥品的收益往往高于銷售專利藥品的收益[36]。英國(guó)也鼓勵(lì)使用普通替代藥，如已超過專利保護(hù)期的低價(jià)仿制藥品，并取得了很好效果：1994年，51%的全科醫(yī)師處方和41%的配藥是普通藥，而1984年則分別為22%和17%。為了鼓勵(lì)普通仿制藥品的使用，英國(guó)與美國(guó)均允許藥劑師保留醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償價(jià)格和廉價(jià)普通仿制藥物批發(fā)價(jià)之間的差額[28]。

3.4 其他相關(guān)獎(jiǎng)懲政策

一些國(guó)家也建立了促進(jìn)藥物合理使用、控制藥品費(fèi)用的獎(jiǎng)懲機(jī)制。例如，法國(guó)醫(yī)師與國(guó)家簽定的合約中規(guī)定，醫(yī)師在診斷和治療過程中應(yīng)遵循相應(yīng)的國(guó)家醫(yī)療指南（其中相當(dāng)一部分是用藥指南）。政府對(duì)于遵守指南的醫(yī)師將獎(jiǎng)勵(lì)其酬金的5%，而違反指南的醫(yī)師則面臨處罰[9]。

4 結(jié)論與建議

4.1 藥品需求與供給的特殊性決定醫(yī)藥服務(wù)提供方的作用不容忽視

由于藥品需求價(jià)格彈性小、醫(yī)患雙方存在委托代理關(guān)系并且信息嚴(yán)重不對(duì)稱等因素，藥品（特別是處方藥）的消費(fèi)者和消費(fèi)決策者必須是分離的，患者在選擇藥品時(shí)基本上處于完全被動(dòng)地位?；颊咚褂盟幤返姆N類、數(shù)量以及費(fèi)用水平在很大程度上取決于醫(yī)師、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和藥品企業(yè)等供方的利益選擇與行為。因此，藥品消費(fèi)激勵(lì)與約束機(jī)制的重點(diǎn)不在患者，而在于供方機(jī)構(gòu)與個(gè)人身上。在制訂藥品政策時(shí)，如果忽略或低估了供方的作用，政策實(shí)施效果必將大打折扣。

4.2 我國(guó)現(xiàn)有藥品政策偏重于對(duì)醫(yī)藥服務(wù)提供方的控制與約束，往往損害了其利益，不但難以達(dá)到預(yù)期政策效果，而且產(chǎn)生了很多負(fù)面影響

在現(xiàn)有主要藥品政策中，過度強(qiáng)調(diào)降低藥品費(fèi)用、維護(hù)患者利益，醫(yī)療服務(wù)提供者和藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)往往是這些政策的直接受害者。因此，醫(yī)療服務(wù)提供方與藥品企業(yè)普遍對(duì)相關(guān)藥品政策的實(shí)施缺乏積極性甚至采取抵觸態(tài)度。同時(shí)，為了避免或減少利益損失，“上有政策、下有對(duì)策”，醫(yī)療服務(wù)提供方與藥品企業(yè)的行為發(fā)生了很大扭曲，導(dǎo)致廉價(jià)藥品消失、高利潤(rùn)藥品濫用、藥品采購(gòu)使用中不正之風(fēng)“久治不愈”、醫(yī)藥費(fèi)用快速不合理增長(zhǎng)等嚴(yán)重問題，廣大人民群眾難以感受到真正的實(shí)惠[37]。更為嚴(yán)重的是，根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)藥服務(wù)提供方利益的過度損害有可能引發(fā)動(dòng)亂、危害社會(huì)穩(wěn)定[29，38]。

4.3 在藥品政策制訂中應(yīng)重視供方激勵(lì)機(jī)制的應(yīng)用

委托代理理論認(rèn)為，可以通過激勵(lì)機(jī)制的設(shè)計(jì)來(lái)解決委托代理問題。激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)的目標(biāo)就是使代理人效用最大化的目標(biāo)與委托人效用最大化的目標(biāo)相一致，實(shí)現(xiàn)兩者的激勵(lì)相容。在醫(yī)藥服務(wù)過程中，要誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供方與醫(yī)藥企業(yè)重視費(fèi)用控制和藥物合理使用，就必須允許其從節(jié)省的費(fèi)用中獲益而不是受損。

對(duì)于價(jià)格低廉的普通藥品，醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)師等應(yīng)獲得充分激勵(lì)去生產(chǎn)、使用這些藥品。國(guó)家可以適當(dāng)放寬普通藥品的價(jià)格，允許醫(yī)藥企業(yè)在普通藥品生產(chǎn)與流通中獲得比非普通藥品更多的利潤(rùn)，而不是相反。鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)師采購(gòu)或使用療效好、價(jià)格低的普通藥品，認(rèn)真考慮改革藥品加成政策。應(yīng)采取價(jià)格越低、效果越好的藥品加成率越高的政策，使醫(yī)療服務(wù)提供方在普通藥品使用中獲得更多收益。針對(duì)醫(yī)患雙方利益目標(biāo)的不盡相同，還可以通過醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償改革建立針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的良性激勵(lì)機(jī)制。以支付方式為例，預(yù)付制方式可以為醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行醫(yī)藥費(fèi)用控制提供正向的激勵(lì)。

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