孫新哲 周曉輝 張慶芳 (松原市中心醫(yī)院骨一科，吉林 松原 138200)

股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)的骨折之一。早期手術(shù)、早期無(wú)痛性運(yùn)動(dòng)是多數(shù)學(xué)者治療股骨粗隆間骨折的共識(shí)〔1〕。股骨粗隆間骨折內(nèi)固定方法較多，目前常用的有動(dòng)力髖螺釘(DHS)、Gamma釘、普通解剖型鋼板、Ender釘?shù)?。我院采用股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2011年11月我院診治的股骨粗隆間骨折患者50例，男19例，女31例，年齡55～84(平均75)歲。所選病例骨質(zhì)疏松程度按Singh分級(jí)評(píng)定：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)2例，受傷至手術(shù)時(shí)間為1～5(平均2.5)d。受傷原因：車禍傷10例，摔傷40例，其中合并其他骨折3例。伴高血壓22例，糖尿病27例，冠心病15例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查，包括血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖檢查和肺功能檢查，評(píng)測(cè)心肺功能，并且由內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助治療內(nèi)科疾病。對(duì)于有貧血、低蛋白的病人根據(jù)情況進(jìn)行輸血、輸血漿，以改善一般狀態(tài)。積極控制高血壓、糖尿病等并存的內(nèi)科疾病，傷后5 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)在C型臂透視機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行，15例采用連續(xù)硬膜外麻醉，其余35例采用全身麻醉。術(shù)前在透視下復(fù)位，評(píng)價(jià)復(fù)位效果，對(duì)于復(fù)位不理想的查找原因，直到解決，這樣可以節(jié)省術(shù)中復(fù)位時(shí)間。消毒、鋪單，患者取平臥位，患髖墊高，閉合手法復(fù)位，C型臂透視見(jiàn)骨折復(fù)位滿意后，將患肢固定在牽引床上。取股骨近段外側(cè)切口，顯露股骨大粗隆及下方部分骨干，放置鋼板，近端沿斜孔鉆入股骨頸三枚導(dǎo)針，首先應(yīng)用加壓拉力螺釘將骨折塊加壓固定，再打入頭頸方向兩枚螺釘，然后將拉力螺釘換成鎖釘，螺釘長(zhǎng)度距關(guān)節(jié)面5～10 mm，骨折遠(yuǎn)端依次擰入螺釘，C型臂透視機(jī)確保骨折對(duì)位對(duì)線滿意后關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 使用抗生素預(yù)防感染3 d，24～48 h拔除引流，應(yīng)用藥物預(yù)防深靜脈血栓形成。鼓勵(lì)早期坐起，叩背咳痰，24 h后開始肌肉等長(zhǎng)鍛煉，同時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.5 療效評(píng)價(jià) 采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛及不適，活動(dòng)范圍正常，生活自理達(dá)到術(shù)前水平;良：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限，長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)后出現(xiàn)髖膝關(guān)節(jié)疼痛不適，但能耐受，生活基本自理;一般：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限，有疼痛存在，勞累后加重，需扶拐杖助行;差：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，疼痛較重，生活完全不能自理，內(nèi)固定失敗。

2 結(jié)果

本組患者隨訪9～16個(gè)月，平均12.5個(gè)月，骨折全部愈合，骨折愈合時(shí)間10～16 w，平均12 w。6 w扶拐部分負(fù)重行功能鍛煉，所有病例無(wú)骨折延遲愈合及不愈合、畸形愈合、下肢深靜脈血栓形成、內(nèi)固定物松動(dòng)等并發(fā)癥。采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)30例，良13例，一般2例，差5例，優(yōu)良率95.6%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)病，因?yàn)槔夏耆顺０橛泄琴|(zhì)疏松，而且合并有內(nèi)科疾病，全身狀態(tài)較差，所以在骨折臥床后死亡率較高，男性多于女性。目前，國(guó)內(nèi)外研究人員一致認(rèn)為手術(shù)治療的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的保守治療方法，治療的關(guān)鍵在于牢固穩(wěn)定的內(nèi)固定，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率〔2，3〕。

手術(shù)內(nèi)固定應(yīng)用較多的是DHS，髓內(nèi)釘，鎖定鋼板，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。動(dòng)力髖可對(duì)骨折端持續(xù)軸向加壓，刺激骨折早期愈合，但通過(guò)力的傳導(dǎo)，對(duì)緊貼大粗隆外側(cè)皮質(zhì)的鋼板有拔出的分力，降低了固定的效果，且老年患者骨質(zhì)一般較疏松，易產(chǎn)生內(nèi)固定松動(dòng)、退釘?shù)炔l(fā)癥;且應(yīng)力集中于釘板結(jié)合處，易引起釘板疲勞斷裂，而再發(fā)生骨折;因主釘較粗，易致股骨頸的應(yīng)力切割，同時(shí)該手術(shù)的創(chuàng)傷大，骨量丟失多，血運(yùn)破壞重，骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，而且動(dòng)力髖對(duì)于粗隆骨折內(nèi)側(cè)壁不穩(wěn)定的病例發(fā)生髖內(nèi)翻的幾率更高。髓內(nèi)固定由于其力臂短、抗彎、抗剪切力強(qiáng)，固定效果確實(shí)可靠，逐漸治療股骨粗隆骨折的主要手段。但是由于其操作復(fù)雜，對(duì)設(shè)備及器械要求高，對(duì)于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)要求高，使得其在基層醫(yī)院開展受到限制。在手術(shù)中需要對(duì)骨腔擴(kuò)髓，且在植入器械過(guò)程中的擠壓使得髓腔壓力增加，發(fā)生脂肪栓塞的可能增加。在實(shí)際手術(shù)操作中發(fā)現(xiàn)它的隱性出血更多，主要在于股骨髓腔的擴(kuò)髓和植入主釘?shù)倪^(guò)程中，這還不包括術(shù)后髓腔的繼續(xù)出血。本文發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生肢體腫脹的情況更多，這也可能和術(shù)后的繼續(xù)出血有關(guān)。股骨近端解剖型鎖定鋼板，螺釘擰入鋼板孔對(duì)骨折進(jìn)行固定的同時(shí)，鋼板和螺釘之間通過(guò)螺紋進(jìn)行了固定，鎖定成整體，螺釘松動(dòng)的機(jī)會(huì)大大降低。鎖定螺釘均勻承擔(dān)所受應(yīng)力，對(duì)骨的切割小，減少了螺釘穿出股骨頭的發(fā)生率。在骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折中，螺釘也有較好的結(jié)合力和抗拉力，無(wú)退釘現(xiàn)象。鎖定鋼板像內(nèi)置的外固定架一樣，近端三個(gè)釘孔呈“品”字形分布，具有三維穩(wěn)定性，能有效克服骨折出現(xiàn)的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性。老年病人活動(dòng)量少，肌力較年輕人差，所以很少發(fā)生鋼板折斷現(xiàn)象。

在術(shù)中手術(shù)的切口選擇不要偏前，否則前傾角不好掌握。切開的過(guò)程中出血量可以控制在100 ml左右，在手術(shù)的過(guò)程中股骨頸先行打入3枚導(dǎo)針，透視下位置滿意后沿導(dǎo)針擰入主釘，在操作中空心鉆盡量不要鉆入太深，保持骨量，一般視病人的骨質(zhì)疏松程度決定鉆入的深度。如果術(shù)者手術(shù)操作熟練，一般在50～80 min內(nèi)可以完成手術(shù)。術(shù)后病人仰臥位，輕度屈髖20°，髖外展20°，減少外展肌肉對(duì)骨的牽拉，也有防止髖內(nèi)翻的作用。翻身時(shí)雙膝間墊高枕，防止髖內(nèi)翻。

1 孔長(zhǎng)庚，張 壽.股骨粗隆間骨折的治療進(jìn)展〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010;25(4)：379-80.

2 徐九峰，李東亮，楊鳳明.股骨粗隆間骨折手術(shù)治療體會(huì)〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007;22(5)：404-5.

3 孫 軍，李嗣生，劉法銀.股骨近端解剖型鎖定鋼板治療轉(zhuǎn)子間骨折86 例分析〔J〕.醫(yī)藥世界，2009;10：629-30.