謝延祥

吉林省洮南市醫(yī)院，吉林洮南137100

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣的臨床應(yīng)用

謝延祥

吉林省洮南市醫(yī)院，吉林洮南137100

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂;臨床應(yīng)用

在臨床工作中，我們經(jīng)常遇到踝部、足跟以及小腿損傷致骨、肌腱、內(nèi)固定鋼板外露，創(chuàng)面的修復(fù)較困難。但如不修復(fù)會(huì)造成非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重的可造成截肢。以往修復(fù)這類(lèi)損傷多以帶下肢主要血管的島狀皮瓣或游離皮瓣修復(fù)為主，手術(shù)操作難度大，易發(fā)血管危象。同時(shí)還要損傷一主要血管。2002至2011年，我們應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣修復(fù)小腿及足踝部皮膚缺損32例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共32例。男26例，女6例;年齡16～65歲，平均38歲，內(nèi)踝或外踝皮膚缺損12例，足跟皮肢缺損11例，小腿下1/3脛骨外露9例。皮瓣面積最大15cm×9cm，最小5cm×6cm。神經(jīng)血管蒂最長(zhǎng)10cm，最短6cm。致傷原因，機(jī)械絞傷15例，車(chē)禍傷8例，燙傷3傷，凍傷2例，醫(yī)源性損傷4例。

1.2 手術(shù)方法以腘窩中點(diǎn)到外踝與跟腱中點(diǎn)的連線為皮瓣的中軸線(軸心線為腓腸神經(jīng)，腓腸淺動(dòng)脈及小隱靜脈形成的血管神經(jīng)束)，依受區(qū)的形狀、大小、距離，在此線上設(shè)計(jì)皮瓣。蒂部的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為腓腸神經(jīng)，腓腸淺動(dòng)脈淺出深筋膜處。設(shè)計(jì)遠(yuǎn)端蒂皮瓣時(shí)，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)外踝尖上3cm或平外踝尖。

①切取順行皮瓣:先切開(kāi)皮瓣遠(yuǎn)端(不超過(guò)外踝上5～7cm)及兩側(cè)皮膚，直達(dá)深筋膜層，切斷腓腸神經(jīng)遠(yuǎn)端，并結(jié)扎小隱靜脈及伴行血管，自深筋膜下分離掀起皮瓣直到皮瓣蒂部，皮下脂肪層分離顯露腓腸神經(jīng)及伴行血管和小隱靜脈，將其兩側(cè)筋膜組織多保留1～2cm寬于蒂部?jī)?nèi)。

②切取遠(yuǎn)端蒂皮瓣:先切開(kāi)皮瓣遠(yuǎn)端及兩側(cè)皮膚，直達(dá)深筋膜層，切斷腓腸神經(jīng)近端，并結(jié)扎小隱靜脈及伴行血管，自深筋膜下分離掀起皮瓣，切開(kāi)皮瓣蒂部皮膚，皮下脂肪層分離顯露腓腸神經(jīng)及伴行血管和小隱靜脈，將其兩側(cè)筋膜組織多保留3～4cm寬于蒂部?jī)?nèi)，蒂端自深筋膜下分離切至外踝上3cm外或者平外踝，結(jié)扎小隱靜脈，做皮下隧道或切開(kāi)皮膚，轉(zhuǎn)移至受區(qū)。蒂部也可以切取帶一窄的皮條，這樣旋轉(zhuǎn)后與兩邊皮膚縫合，更利于皮瓣血運(yùn)和蒂部創(chuàng)面的閉合。

2 術(shù)后處置與護(hù)理

術(shù)后觀察皮瓣血運(yùn)、色澤、溫度、彈性、蒂部與受區(qū)皮瓣下常規(guī)引流。術(shù)后24小時(shí)撥除引流，換藥時(shí)避免皮瓣蒂部受壓下肢抬高以利靜脈淋巴回流。皮瓣中央?yún)^(qū)外露以利觀察。術(shù)前術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素和抗凝藥物(低分子肝素鈣5000IU每日一次皮下注射)，局部烤燈以利血液循環(huán)。根據(jù)與受區(qū)愈合情況決定拆線時(shí)間，一般術(shù)后14天拆線。

3 結(jié)果

32例中28例全部成活，4例遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥局部涂中成藥“玉紅膏”愈合。經(jīng)隨訪，皮瓣色澤、質(zhì)地、彈性良好。但遺留有足外緣皮膚麻木，感覺(jué)遲鈍。

4 討論

1992年，首次報(bào)道皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用。之后國(guó)內(nèi)外學(xué)者相繼進(jìn)行了相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)腓腸神經(jīng)有其自身的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈―靜脈系統(tǒng)。除營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)外，還營(yíng)養(yǎng)附近皮膚和皮下組織，營(yíng)養(yǎng)血管束自伴行動(dòng)脈，腓動(dòng)脈肌間隔穿支，腓動(dòng)脈肌間隔穿支最遠(yuǎn)的動(dòng)脈穿支距外踝尖上1.0cm，外徑0.6mm，穿支分弓狀動(dòng)脈、肌支、營(yíng)養(yǎng)腓骨和比目魚(yú)肌外側(cè)半。腸腓外側(cè)動(dòng)脈發(fā)肌皮穿支，營(yíng)養(yǎng)腓腸肌外側(cè)頭及腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，穿支穿深筋膜時(shí)，發(fā)深筋膜支、皮支，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)靜脈血管，構(gòu)成腓腸神經(jīng)―小隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管鏈。小隱靜脈淺深交通支距外踝尖上3～4cm，逆行皮瓣的靜脈回流主要依靠皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管伴行靜脈及深筋膜淺面的靜脈網(wǎng)等途徑，最后在蒂部以“迷宮式”回流。小隱靜脈內(nèi)存在靜脈瓣，只允許靜脈血向心性流動(dòng)，不能逆流，因此小隱靜脈不能幫助皮瓣靜脈回流。但作為術(shù)中掌握解剖層次，尋找腓腸神經(jīng)的標(biāo)志很重要。

皮瓣的寬、窄對(duì)血供影響不大。一般3cm寬即可，皮蒂部過(guò)寬可造成皮瓣通過(guò)隧道緊張，影響血運(yùn)，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管供血恒定可靠，血管蒂長(zhǎng)，旋轉(zhuǎn)弧度大，切取皮瓣容易，不犧牲主要血管，術(shù)后成活率高，是修復(fù)足踝及小腿下段、創(chuàng)面的理想方法。

［1］侯春林，帶血管蒂組織瓣移位手術(shù)圖解，3版，上海科學(xué)技術(shù)出版社

［2］侯春林，張世民編著，筋膜皮瓣與盤(pán)膜蒂組織瓣，上海科學(xué)技術(shù)出版社

［3］顧玉東主編手外科手術(shù)學(xué)上?？茖W(xué)技術(shù)出版社

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1007－8517(2012)21－0111－01

2012.09.02)