耿 慶 胡 浩 張本固 (武漢大學(xué)人民醫(yī)院胸外科，湖北 武漢 430060)

食管裂孔疝是食管腹段、食管胃連接部和部分胃組織通過(guò)食管膈肌裂孔進(jìn)入胸腔形成的疝。多見(jiàn)于40歲以上的患者，隨著年齡增長(zhǎng)其發(fā)病率逐漸增高〔1〕。隨著我國(guó)人口老齡化，老年食管裂孔疝患者逐漸增多;老年人常合并心肺及胃腸道等基礎(chǔ)疾病，既容易發(fā)生漏診、誤診，又增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究總結(jié)老年食管裂孔疝患者病例特點(diǎn)，探討其診斷及治療。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 選擇1992年1月至2011年12月我科收治的老年食管裂孔疝患者102例。其中男66例，女36例，年齡60～86〔平均(70.8±13.7)〕歲。病程1個(gè)月～10年。合并基礎(chǔ)疾病70例(68.63%)，其中呼吸系統(tǒng)疾病25例，心血管疾病27例，糖尿病18例。6例患者合并食管下段癌或賁門(mén)癌。

1.2 臨床表現(xiàn) 常見(jiàn)的臨床癥狀為胸骨或劍突后燒灼痛、反酸及反胃、吞咽疼痛、吞咽困難及惡心、嘔吐、嘔血、黑便等。少數(shù)病人有胸悶、憋氣等癥狀。

1.3 診斷 患者術(shù)前均行胃鏡、上消化道造影及胸、上腹部CT檢查以明確診斷并了解腹腔內(nèi)容物疝入胸腔情況。其中Ⅰ型46例、Ⅱ型30例、Ⅲ型17例、Ⅳ型9例。上述患者經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療6～12個(gè)月以上，癥狀無(wú)緩解，選擇手術(shù)治療。6例合并賁門(mén)癌患者直接手術(shù)治療。

1.4 手術(shù)方式 早期術(shù)式為經(jīng)胸或經(jīng)腹食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)加胃底折疊術(shù)共70例;近年開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)26例，其中Nissen術(shù)式10例，Toupet術(shù)式16例。對(duì)較大的食管裂孔疝(缺損直徑＞3 cm)、膈肌腳張力差、年齡超過(guò)70歲的高齡患者36例采用巴德補(bǔ)片行疝修補(bǔ)術(shù)。

1.5 結(jié)果 無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡。開(kāi)放經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)病人(70例)術(shù)后出現(xiàn)肺部感染12例(12/70，17.14%)，肺不張2例，反酸5例(5/70，7.14%);腹腔鏡術(shù)后(26例)肺部感染2例(2/26，7.69%)，反酸2 例(2/26，7.69%)。腹腔鏡術(shù)后肺部感染發(fā)生率顯著低于開(kāi)放手術(shù)組(P＜0.05)，反酸則無(wú)明顯差異(P＞0.05)。本組病例術(shù)后均無(wú)明顯吞咽不暢等并發(fā)癥。

2 討論

食管裂孔疝是一種較為常見(jiàn)的消化道疾病，屬于繼發(fā)性食管功能障礙，是反流性食管炎的主要病理解剖學(xué)基礎(chǔ)。隨年齡增長(zhǎng)，食管裂孔周圍組織和膈肌食管膜彈力組織萎縮，食管裂孔增寬;膈食管膜及食管周圍韌帶松弛，其對(duì)食管下端及賁門(mén)的固定作用逐漸減弱，同時(shí)肥胖、長(zhǎng)期慢性咳嗽或習(xí)慣性便秘等均可引起腹內(nèi)壓增高，與胸腔內(nèi)負(fù)壓壓力差增加導(dǎo)致食管裂孔疝〔1〕。

老年食管裂孔疝類似心絞痛樣胸痛、類似胸膜炎或氣胸樣胸悶等臨床表現(xiàn)常與伴隨的心、肺等臟器疾病相重疊，不易鑒別，容易誤診。疝入膈上的胃牽拉膈肌腳的肌束可引起劍突深部銳痛，并在同一平面向背部或肋緣放射，或疝入胸內(nèi)的腹腔臟器直接壓迫心臟，癥狀酷似心絞痛，容易誤診為冠心病。對(duì)可疑的患者，除了完善常規(guī)檢查和X線上消化道鋇餐外，還應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查，不僅可發(fā)現(xiàn)X線鋇餐確診困難的輕度裂孔疝，還可以發(fā)現(xiàn)反流性食管炎等并發(fā)癥，并可排除食管癌、賁門(mén)癌等惡性疾病。

食管裂孔疝一般分為四型，對(duì)于診斷明確的Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型患者，因其容易出現(xiàn)出血、絞窄等并發(fā)癥，若無(wú)手術(shù)禁忌應(yīng)盡早手術(shù)修復(fù)。Ⅰ型滑動(dòng)型食管裂孔疝，伴有嚴(yán)重胃食管反流癥狀者，經(jīng)長(zhǎng)期規(guī)則內(nèi)科治療無(wú)效(至少1年以上)可考慮手術(shù)治療。合并有食管或賁門(mén)惡性腫瘤、重度反流性食管炎等則應(yīng)積極手術(shù)干預(yù)。

本組病例早期采用傳統(tǒng)的經(jīng)胸或經(jīng)腹開(kāi)放手術(shù)。開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后心血管及肺部并發(fā)癥發(fā)生較多，因此除巨大食管裂孔疝、短食管病例及病程較長(zhǎng)、粘連嚴(yán)重者考慮經(jīng)胸手術(shù)外，盡量采用經(jīng)腹手術(shù)。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡及胸腔鏡手術(shù)正逐步取代傳統(tǒng)的開(kāi)腹、開(kāi)胸手術(shù)。特別是腹腔鏡手術(shù)，可減輕術(shù)后患者疼痛，對(duì)心、肺功能影響較小，術(shù)后恢復(fù)較快，可明顯降低高齡患者術(shù)后并發(fā)癥率、縮短住院時(shí)間。腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)使一般情況較差的老年食管裂孔疝患者手術(shù)成為可能。Nissen全胃底折疊術(shù)具有良好的抗反流效果，但如果胃底包繞食管下端過(guò)緊，容易造成術(shù)后食管蠕動(dòng)困難，可能出現(xiàn)腹脹、吞咽不暢等并發(fā)癥。Toupet術(shù)式胃底包繞食管左、后、右3面，因而術(shù)后吞咽困難及腹脹等發(fā)生率明顯降低。這兩種術(shù)式各有利弊，應(yīng)術(shù)前根據(jù)患者食管反流情況選擇具體手術(shù)方式。對(duì)于術(shù)前有重度食管反流的患者，應(yīng)考慮采用Nissen術(shù)式，但為防止術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難進(jìn)食不暢等并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)注意:(1)游離胃底一定要充分，防止包繞食管過(guò)緊，引起術(shù)后吞咽困難;(2)胃包繞食管長(zhǎng)度不宜過(guò)長(zhǎng)，2 cm即可。(3)與食管固定時(shí)，切勿穿透食管黏膜，以防止食管狹窄。本組病例采用上述方法，術(shù)后患者均未出現(xiàn)明顯吞咽困難。

老年食管裂孔疝直接縫合修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，近年來(lái)主張對(duì)較大的食管裂孔疝盡量采用補(bǔ)片修補(bǔ)加固〔3〕。Johnson等〔4〕搜集1 368例食管裂孔疝患者，分別采用縫合修補(bǔ)法(729例)和采用補(bǔ)片修補(bǔ)法(639例)，前者復(fù)發(fā)率為10.7%，后者為1.8%。食管裂孔疝補(bǔ)片修補(bǔ)的指征，多數(shù)學(xué)者根據(jù)疝環(huán)大小判斷，如疝環(huán)＞5 cm;但應(yīng)根據(jù)疝環(huán)大小、膈肌腳薄弱或張力、組織脆弱等綜合判斷，對(duì)老年患者可適當(dāng)放寬補(bǔ)片指征，對(duì)疝環(huán)＞3 cm者可使用補(bǔ)片修補(bǔ)，以減少術(shù)后食管裂孔疝復(fù)發(fā)。目前使用較多的是Bard公司的Crurasoft PTFE/ePTFE補(bǔ)片，即膨體聚四氟乙烯網(wǎng)織片，其衍生的多孔泡沫聚四氟乙烯補(bǔ)片(ePTFE)是具有多微孔和獨(dú)特力學(xué)的材料，有組織相容性好、強(qiáng)度高等特點(diǎn)，并有防粘連的作用，降低補(bǔ)片后的相關(guān)并發(fā)癥。

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