高淑霞

吉林省白城中醫(yī)院內科，吉林白城 137000

學習黃元御肝膽學說體會

高淑霞

吉林省白城中醫(yī)院內科，吉林白城 137000

清代醫(yī)家黃元御醫(yī)學思想博大精深，以《內經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》為理論根基，旁通易理，淹貫百家諸子之學，于臟象學說頗多發(fā)揮，提出肝氣宜升，膽氣宜降，肝氣易陷，膽氣易逆和肝宜補不宜泄的生理病理特點，筆者研讀黃氏醫(yī)學20余載，與肝少虛而多實，多泄少補，宜鎮(zhèn)不宜升的學說別其特色。本文僅就黃氏肝膽學說探析體會，簡要闡述。

黃元御；臟象；肝膽學說；體會

清代醫(yī)家黃元御醫(yī)學思想博大精深，以《內經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》為理論根基，旁通易理，淹貫百家諸子之學，于臟象學說頗多發(fā)揮，提出肝氣宜升，膽氣宜降，肝氣易陷，膽氣易逆和肝宜補不宜泄的生理病理特點。筆者研讀黃氏醫(yī)學20余載，與肝少虛而多實，多泄少補，宜鎮(zhèn)不宜升的學說別具特色。本文僅就黃氏肝膽學說探析體會簡述如下。

1 肝升膽降，理蘊《內經(jīng)》、《易經(jīng)》

黃氏精研《內經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒》、《金匱》，對《易》學、《老子》尤為深功。洞徹天地陰陽氣運之機及臟腑氣血循環(huán)升降之理，精思妙悟，深遽透徹，如冰壺玉鑒。黃氏認為陰盡于厥陰，肝為陰盡陽升之臟，《素問·至真要大論》說：“帝曰：厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也”?！端貑枴り庩栴愓摗氛f：“一陰至絕作晦朔”。月終為晦，月初為朔，冬不閉藏，一得春風鼓動，則陽從地起，生意乃萌。其經(jīng)脈起于足大趾，上出于額會于巔頂，足之三陽由下而上行。肝膽臟腑相連，經(jīng)絡相通，表里相應，厥陰陰氣已盡，少陽相火方旺，《四圣心源·少陽相火》說：“足少陽膽以甲木而化氣于相火，緣火生于木，相火既旺，母氣傳子，而木令已衰也”。膽為中正之官，清凈之腑，主謀慮決斷，藏清凈之汁下輸于腸腑以助消化水谷。黃氏而實從《易》理悟出。故曰：“陰陽彼此互根，陰升而化陽，又懷陰精；陽降而化陰，又胎陽氣（《素靈微蘊·驚悸解》）。

2 升降之機，權在戊己

黃氏治學重視人體陽氣及中氣的生理作用，中氣藉脾胃升降而充盛，又回助于脾胃，脾胃者中氣之化源，中氣者脾胃之功力。《四圣心源·中氣》篇說：“脾為己土以太陰而主升，胃為戊上以陽明而主降，升降之權則在陰陽之交，是為中氣”。肝木生于癸水而長于己上，脾土左升肝腎亦隨之上升，與心火相交，故肝為水火之中氣。膽木生于壬水而培于戊土，化氣于相火，戊土右降膽木隨之下蟄于癸水以溫腎氣，腎氣充沛則相火下秘。脾升胃降，肝氣條達，膽火下濟，水火互根，心腎相交，精神環(huán)抱，上清下溫。

3 肝陷膽逆，諸證緣起

脾胃是肝膽升降之樞軸，樞軸運轉，肝升膽降，四者之間貴于協(xié)調，肝膽之氣不調，需賴脾胃之氣以調之，脾胃之氣壅滯，亦憑肝膽之氣以達之，相輔相成，以維持正常的生理功能，《素靈微蘊·飧瀉解》篇說：“肝膽不調，系由土濕，土濕則脾陷而胃逆，脾陷則乙木不升而郁沖于下，胃逆則甲木不降郁沖于上”。上木壅迫，肝脾不調，膽胃不和，心腎不交，水火分離。肝郁則風生，變敷和之德而為振發(fā)之變，心悸不寧，腹痛腸鳴，下利淋濁，夢遺精泄，崩漏帶下，積聚癥瘕，亡汗失血，面容慘淡，爪甲枯脆、筋脈攣急，目眥黯黑，口唇青紫，腰脊酸痛，偏枯麻木諸證生焉。胃土不降，甲木失根，出于水府而升于火位，故下寒而上熱。神驚不安，頭痛目眩，眼赤口苦，口咽干燥，火旺金囚，咳嗽痰血，鼻齒衄血，煩渴躁擾，胸脅痞結，噎膈嘔逆，膝冷膈熱諸證作焉。《長沙藥解·柴胡》說：“凡自心脅胸肋而上，若缺盆頸項，若咽喉口齒，若輔頤肋顴，若耳目欲解，一切兩旁熱痛之證，皆少陽經(jīng)氣逆行也”。要而言之，病在肝膽而非止于肝膽，病及于諸臟腑，病起于脾胃而非限于脾胃，總因中氣之虛。

4 調和肝膽，首重中氣

歷代醫(yī)家傳統(tǒng)地認為肝為剛臟，全陰而用陽，病則易亢而實證居多，遂有肝氣、肝火、肝陽、肝風之名，持肝無補法之論，因而瀉肝、伐肝、平肝、鎮(zhèn)肝諸治法由之而立。黃氏認為肝有氣、火、風、陽之變，乃由水寒土濕，生長不遂，木郁則風發(fā)，疏泄太過而致播土揚砂，摧枯拉朽之變。若若寒瀉之，辛燥伐之，咸寒平之，重濁鎮(zhèn)之，誅伐無過。《醫(yī)統(tǒng)正脈全書·活人書·卷九》所說：“今人只論肝木多為有余，而無補法，必以克削為事，此但言其標而忘其本也”。本源一錯，萬慮皆失?！端仂`微蘊·火逆解》說：“胃土不降，阻礙甲木下行之路，君相二火升炎，于是，下自九原，上出重霄，變清涼之境而為曦赫之域，是以煩熱而燥渴也。根本下拔，浮越無歸，故耳鳴頭眩，擾亂不寧，以少陽經(jīng)脈自銳眥而繞頭耳”。黃氏反復論證治療肝膽病，脾升胃降，肝隨脾升，膽因胃降則肝氣不郁而膽氣不逆。其組方用藥沖和淡蕩，疏豁條達，師古而出新意，嚴謹精專，培土燥濕主以甘草、茯苓，建中主以人參、干姜，升達肝氣以桂枝、丹皮，血虛風燥主以首烏、阿膠、當歸，降膽胃主以半夏、橘皮、砂仁、杏仁，若君相二火上僭主以芍藥、柴胡、黃芩、貝母、腎水澌寒主以附子、川椒，此用藥之大凡也。黃氏給我們提出了治療肝膽病的全新學術思想，一掃肝無補法苦寒伐瀉之弊。筆者臨床觀察凡遷延性肝炎、慢性肝炎乃至肝硬化都以水寒土濕，肝郁脾虛為基本病機。以腹脹納呆，倦怠乏力，精神不振，面容慘淡，腰膝酸軟為主證。遵黃氏法用達郁湯合柴胡桂枝干姜湯化裁，桂枝 12g，茯苓 12g，干姜 9g，砂仁6g，灸鱉甲18g,煅牡蠣 12g，柴胡 9g，天花粉 9g，虎杖 30g，田基黃 30g，赤芍 9g，甘草6g,水煎服。本方集燥土化濕，達肝解郁，化瘀解毒為一爐冶，需堅持服藥效果可靠，值得嘗試。

[1]孫洽熙.黃元御醫(yī)學全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:568-582.

[2]李清峰.試治肝陽虛證[J].河南中醫(yī),2004,24(4):3-4.

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