徐永強(qiáng) 鄧 兵

四川省宜賓市第二人民醫(yī)院，四川宜賓 644000

痔瘡術(shù)后大出血的預(yù)防與治療

徐永強(qiáng) 鄧 兵

四川省宜賓市第二人民醫(yī)院，四川宜賓 644000

痔瘡術(shù)后大出血是一種比較嚴(yán)重的常見并發(fā)癥，對(duì)患者造成極大的痛苦。本文首先簡單介紹了痔瘡術(shù)后大出血的分類和癥狀表現(xiàn)，然后介紹引起這種并發(fā)癥的原因，并分析預(yù)防和治療并發(fā)癥的具體措施，最后對(duì)痔瘡術(shù)后大出血的防治研究發(fā)展前景進(jìn)行展望。

痔瘡；術(shù)后；大出血；防治措施

痔瘡術(shù)后大出血分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血兩種，分類依據(jù)是發(fā)生大出血的時(shí)間。原發(fā)性出血，一般發(fā)生在手術(shù)后的24h以內(nèi)，引起的原因多是手術(shù)的操作不當(dāng)或者病人的不配合；繼發(fā)性出血，多發(fā)生在手術(shù)后的1～2周，各種摧毀痔組織的療法都是引發(fā)繼發(fā)性出血的可能，其中以注射壞死劑和枯痔疔療法的發(fā)生率較高。

痔瘡術(shù)后大出血發(fā)生出血時(shí)，少部分呈現(xiàn)顯性出血，大部分呈現(xiàn)隱性出血，導(dǎo)致血液倒流至直腸與結(jié)腸內(nèi)，當(dāng)血液倒流達(dá)到一定數(shù)量時(shí)，會(huì)刺激直腸和肛門的墜脹感和欲排便感出現(xiàn)，甚至?xí)霈F(xiàn)排出鮮血或黑色血塊的癥狀?；颊咴诔霈F(xiàn)這種癥狀時(shí)，往往會(huì)因?yàn)閷?duì)血液的恐懼感而產(chǎn)生心情緊張，面色蒼白、血壓降低、心悸，甚至?xí)霈F(xiàn)休克，如不及時(shí)搶救可能導(dǎo)致死亡。

1 引起痔瘡術(shù)后大出血的原因

1.1 術(shù)前因素

手術(shù)前的準(zhǔn)備工作是非常重要的環(huán)節(jié)，往往術(shù)前準(zhǔn)備不足會(huì)造成術(shù)后大出血，是引發(fā)痔瘡術(shù)后大出血的原因之一。術(shù)前常規(guī)檢查是不可缺少的，心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間的檢查是常見的的常規(guī)檢查，目的是排除血液系統(tǒng)疾病，因?yàn)檠“鍦p少、出凝血時(shí)間延長、纖維蛋白原缺乏、血友病和再生障礙性貧血都可能影響痔瘡手術(shù)的恢復(fù)。另外，肝脾機(jī)能異?？赡苤率鼓獧C(jī)制障礙的出現(xiàn)，所以術(shù)前一定要對(duì)肝臟的功能進(jìn)行檢查。綜上，手術(shù)前的檢查不慎，往往成為手術(shù)后大出血的根本原因。

1.2 術(shù)中因素

手術(shù)中造成痔瘡術(shù)后大出血的因素很多，常見的有以下四種：①在內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)中，齒線上黏膜切除過多造成的止血不徹底，在加上內(nèi)痔本身是血管異常增生疾病，故極易導(dǎo)致持續(xù)大出血，同時(shí)縫針貫穿過深可能傷及大動(dòng)脈血管，深部創(chuàng)面動(dòng)脈血管閉鎖不牢，也會(huì)發(fā)生大出血；②在枯痔疔插藥治療中，枯痔疔尾部過長，導(dǎo)致術(shù)后枯痔疔滑出，造成創(chuàng)面出血不止；③在注射壞死劑療法中，藥量過大、藥液濃度過高、部位過深，都可能造成出血，特別是容易損傷肌層的血管而造成出血；④在膠圈扎療法中，痔核壞死脫落時(shí)，造成新鮮創(chuàng)面，容易撕裂傷口及動(dòng)脈血管，導(dǎo)致出現(xiàn)大出血。

1.3 術(shù)后因素

手術(shù)后的護(hù)理不當(dāng)也是造成術(shù)后痔瘡大出血的主要原因，例如術(shù)后飲食不當(dāng)，飲酒或者食入刺激性食物，導(dǎo)致肛門、直腸受到刺激，使血管擴(kuò)張甚至血栓脫落出血。另一方面，大便時(shí)因?yàn)楦山Y(jié)而用力過度，或者劇烈的運(yùn)動(dòng)也會(huì)導(dǎo)致大出血。留于肛門外的結(jié)扎線頭，如果患者換藥不當(dāng)強(qiáng)力牽拉或者不慎致使其脫落，會(huì)造成創(chuàng)面撕裂出血。術(shù)后過早或者過多運(yùn)動(dòng)，久坐久蹲或者負(fù)重，因而導(dǎo)致靜脈回流困難，造成血液瘀滯引起大出血。

2 預(yù)防痔瘡術(shù)后大出血的措施

2.1 謹(jǐn)慎對(duì)待術(shù)前檢查

在進(jìn)行痔瘡手術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者的病史進(jìn)行詳細(xì)詢問，并全方位檢查肝功能等相關(guān)因素。凡是高血壓、肝功能異常、肝硬化，或者患有細(xì)菌性痢疾、血小板計(jì)數(shù)減少、出血性疾病以及有出血癥狀傾向的患者，應(yīng)該暫時(shí)停止手術(shù)計(jì)劃，經(jīng)過一段時(shí)間的調(diào)理后在進(jìn)行手術(shù)。有的情況還需要進(jìn)行術(shù)前的腸道準(zhǔn)備，以清潔灌腸并減少腸道細(xì)菌預(yù)防感染。在可能采取結(jié)扎注射術(shù)治療時(shí)，要注意近期患者是否服用消痔靈，因?yàn)橄天`注射后早期組織充血、水腫，組織出現(xiàn)纖維化進(jìn)而容易引發(fā)出血。所以，如果患者近期曾經(jīng)服用消痔靈，不宜早期進(jìn)行結(jié)扎注射術(shù)療法。

2.2 優(yōu)化術(shù)中操作和技術(shù)

手術(shù)過程中的操作細(xì)致，是保證手術(shù)質(zhì)量的基本要求，也是預(yù)防術(shù)后痔瘡大出血的關(guān)鍵因素。在操作分離組織時(shí)，手法要輕柔，最好邊切邊進(jìn)，傷口不可太深或者太長，以防損傷血管。在搏動(dòng)性出血點(diǎn)需要結(jié)扎止血，并保證結(jié)扎緊，打結(jié)正確，謹(jǐn)防扎線滑落引起術(shù)后大出血。在手術(shù)過程中，可能要采用到腎上腺素，劑量的應(yīng)用要根據(jù)病情的具體現(xiàn)狀確定，并在手術(shù)后密切觀察。痔注射術(shù)的操作技術(shù)非常重要，注射針要細(xì)，痔核內(nèi)對(duì)壞死劑和硬化劑的注射劑量不能過大，濃度不能過高、深度不宜過大，否則極易導(dǎo)致深部肌層壞死，并損傷血管導(dǎo)致大出血。

可吸收線在結(jié)扎線的基底縫合，可以加強(qiáng)術(shù)中止血效果，可以利用其固定作用防止結(jié)扎線滑落，可以利用其刺激性使纖維增生固定封閉動(dòng)脈血管。另外，可吸收線可以被組織所吸收，因此免去了拆線的麻煩，也避免了因?yàn)椴鹁€而可能造成的傷害，同時(shí)又因?yàn)榻Y(jié)扎線脫落后，防止內(nèi)痔創(chuàng)面裂開加快愈合。

2.3 加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理

手術(shù)后的護(hù)理是否良好，是預(yù)防術(shù)后痔瘡大出血的有效措施。術(shù)后肛門部位要進(jìn)行塔形壓迫敷料加壓止血，并加以丁字帶最為理想，盡可能保持在24h以上的壓迫時(shí)間；應(yīng)用抗生素或者中藥清熱涼血?jiǎng)瑢?duì)防止繼發(fā)感染具有一定作用；術(shù)后要服用一到兩周的止血藥，并根據(jù)具體情況調(diào)整服藥量；痔核壞死脫落期間，務(wù)必要避免多運(yùn)動(dòng)或者劇烈的運(yùn)動(dòng)；在換藥時(shí)要熟悉結(jié)扎及注射部位，一面換藥器械造成創(chuàng)面擦傷，引起術(shù)后出血；在術(shù)后兩周以內(nèi)切忌劇烈運(yùn)動(dòng)，防止撕裂局部創(chuàng)面血管而引起出血；在飲食方面，在忌食辛辣食物，盡量多吃粗纖維糧食，保持大便松軟，防止大便秘結(jié)而必須用力努爭，導(dǎo)致痔核過早脫落，出現(xiàn)大出血。

3 治療痔瘡術(shù)后大出血的措施

痔瘡術(shù)后大出血的治療措施，要根據(jù)癥狀的輕重和患者的身體狀況來具體確定，并不是固定不變的。

3.1 對(duì)出血較輕的患者的治療

在進(jìn)行痔瘡術(shù)后大出血的治療時(shí)，對(duì)于出血較輕的患者，要及時(shí)觀察出血的狀況。如果是便后出血并且色彩鮮紅，要即刻到換藥室進(jìn)行檢查，并采用引流管進(jìn)行引流，需要注意的是要將引流管插入肛門至直腸位置。同時(shí)，要利用針筒來吸收殘留在腸腔內(nèi)部的血液，但可能會(huì)遇到出血點(diǎn)位置不能確定的現(xiàn)象。如果在肛門鏡直視下，能夠找到明顯的出血點(diǎn)，則直接進(jìn)行結(jié)扎止血，然后采取以止血敷料蘸止血粉嵌入的措施。如果不能明顯看見出血點(diǎn)，或者是伴有輕度滲血時(shí)要進(jìn)行壓迫止血，并及時(shí)進(jìn)行肌注立止血或者藥物進(jìn)行止血治療。在進(jìn)行壓迫止血時(shí)，如果滲出血液較少采用止血敷料蘸止血粉的方法止血；如果滲出血液較多，則采用三腔兩囊管壓迫的方法進(jìn)行止血。

3.2 對(duì)出血量較多的患者的治療

當(dāng)痔瘡術(shù)后大出血的程度較重時(shí)，病人可能會(huì)處于半休克甚至休克狀態(tài)，此時(shí)要立即對(duì)患者給予輸液或者輸血，迅速擴(kuò)充血容量以糾正休克，同時(shí)給予止血藥來改善凝血狀態(tài)。在采取糾正休克措施的同時(shí)，立即將患者推入手術(shù)室，進(jìn)行麻醉并清除直腸末端的淤血。對(duì)于有明顯的出血點(diǎn)的，要進(jìn)行結(jié)扎或者8字縫扎法來進(jìn)行止血，或者是在出血點(diǎn)上端注入硬化劑。對(duì)出血位置較高或者是創(chuàng)面大范圍滲血的情況，要采用止血敷料、三腔管或者紗布填充來壓迫止血。止血后對(duì)患者的生命體征進(jìn)行密切觀察，以防出血的再次出現(xiàn)。同時(shí)，心理安慰對(duì)患者的作用也是非常重要的，所以醫(yī)者要囑咐患者放松心情，緩解他們的緊張情緒，少運(yùn)動(dòng)多休息，并以流質(zhì)食物為主要飲食。

3.3 對(duì)年老體弱的特殊患者的治療

年老體弱的患者，往往是在痔瘡大出血的同時(shí)伴隨其他疾病的出現(xiàn)，在進(jìn)行治療時(shí)需要注意的問題更多，醫(yī)生的態(tài)度必須非常謹(jǐn)慎。如果患者出現(xiàn)缺氧癥狀，應(yīng)該予以持續(xù)供養(yǎng)達(dá)到提高血氧含量，降低血液內(nèi)的氧耗量。為了減少對(duì)患者的傷害，一般采用中西結(jié)合治療方法。用中藥獨(dú)參場煎湯灌服，可以起到回陽固脫的作用，減少因?yàn)檠捍罅縼G失而造成的氣血不足。中醫(yī)認(rèn)為血液的運(yùn)行完全依托于氣的推動(dòng)作用，氣為血帥，血為氣府，二者相輔相成，既相互獨(dú)立又不可分割。血液的大量丟失，會(huì)造成氣隨血脫而出現(xiàn)氣血離散，此時(shí)用中醫(yī)藥對(duì)氣血雙補(bǔ)不僅減少甚至消除對(duì)患者的傷害，而且可以起到事半功倍的治療效果。

4 總結(jié)

痔瘡術(shù)后大出血是肛腸科手術(shù)后常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，常見于各類和痔有關(guān)的手術(shù)。目前，對(duì)痔瘡術(shù)后大出血的防治都引起了專科醫(yī)生的足夠重視，并對(duì)痔瘡術(shù)后的出血的原因進(jìn)行準(zhǔn)確分析，針對(duì)不同的患者進(jìn)行有效診斷和處理，在經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上創(chuàng)新和總結(jié)各種防治措施，以減少痔瘡術(shù)后大出血的發(fā)生并采取及時(shí)有效的治療措施。

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