張曉偉

(河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院艾滋病臨床研究中心，鄭州 450000)

艾滋病(Acquired Immunodeficiency Syndrome，AIDS)即獲得性免疫缺陷綜合征，為感染人類免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)而致的以全身免疫系統(tǒng)進行性損害為特征的感染性疾病。中醫(yī)認為，本?。?，2］為感受疫毒之邪，邪毒內侵，耗氣傷陰，機體臟腑功能受損，痰、濕、瘀、毒等病理產物糾結纏綿之虛實夾雜、本虛標實證。國醫(yī)大師李振華教授懸壺桑梓60余載，長于溫熱病及內科雜病的治療，尤擅脾胃疾患，屢起沉疴頑疾。在長期的臨床實踐中，李振華提出內傷雜病“脾易虛，胃易滯，肝易郁”［3］的病機特點，治療強調“健脾、和胃、疏肝”三法，臨證根據(jù)病人不同病證靈活辨證施藥，療效頗佳，現(xiàn)將其脾胃學術思想在艾滋病診治過程中的運用體會總結如下。

1 四診合參，詳辨病機

李振華認為，“脾本虛證，無實證，胃多實證”。脾胃共居中焦，脾主升清，胃主降濁。長期久病，脾胃運化失司，中氣漸傷，形成脾虛證。人體感染艾滋病毒后，病毒潛伏期較長，一般6～8年后進入艾滋病期，在此期間艾滋病病毒客于中焦(腸道淋巴結為艾滋病病毒在體內長期藏匿之處)，使脾胃不能腐熟水谷，水谷不能化生精微，精微不能轉輸全身，氣機升降失司、津血運行障礙，久病不已必損中氣，則致脾氣虧虛。加之服用抗病毒藥物更加損傷脾胃運化功能，故艾滋病病人常可見脾虛癥狀，如神疲乏力、脘腹脹滿、納呆、便溏、舌質淡、脈細等［4］。又因此期病人免疫功能損傷嚴重，多易罹患各種機會性感染，病變過程中多兼有它證，臨證時應注意四診合參，詳辨其病位、虛實。李振華再三強調辨證的過程就是運用“象”思維的過程，所謂“象”就是病人的四診信息，根據(jù)“象”進行思辨，最終確定“證”，用藥才能精準，有的放矢。艾滋病病人脾氣虛者多伴勞累后諸癥加重或不能從事體力勞動(此癥對于判斷艾滋病氣虛證有特征性意義)，面色無華、舌質淡、脈弱或緩;兼陽虛者多脘腹隱痛、喜溫喜按、大便稀溏、口淡不渴，舌質胖淡或有齒痕、苔白滑、脈沉遲;兼濕熱者見頭昏身困、脘腹痞悶、口中黏膩不適，皮膚瘙癢抓破后有滲液，舌苔黏膩、脈濡;兼血瘀者見刺痛不移，入夜尤甚，舌質紫暗、舌下脈絡迂曲、脈細澀;兼痰濕者見腹脹滿，舌體胖、齒痕明顯、苔厚膩多津、脈濡。

胃為六腑之一，主受納、腐熟水谷，以通為用。若脾氣虛，不能為胃行其津液，則胃氣不降，濁氣壅塞，故胃多實證。艾滋病病人久病脾氣虧虛，運化無力，若病人飲食失節(jié)，食滯胃腑;或情志抑郁，肝失疏泄，橫逆犯胃;或氣滯、濕阻、痰濁、瘀血等病理產物客于中焦，留滯胃腑，阻滯氣機，胃失和降，形成胃之實證，見納呆、腹脹、惡心、嘔吐、舌苔厚膩、脈弦澀等。對于艾滋病病人無論其癥如何“胃滯”，總以中焦脾虛為病理基礎，即使存在“實證”也是在中氣虧虛的基礎上形成的虛實夾雜證，對此在臨床辨證時尤應注意。

“治脾胃必須緊密聯(lián)系肝臟”，李振華強調脾胃病的治療應注意從肝調治。人體正常的消化功能是通過“脾升胃降”來實現(xiàn)的，“脾升胃降”是全身氣機的組成部分，肝主疏泄能保持全身氣機通暢調達，肝之疏泄是脾胃升降正常的重要條件。肝臟通過促進脾胃氣機升降及促進膽汁生成排泄來影響消化功能。艾滋病病人“肝胃同病”者甚多，肝屬木，主升發(fā)，喜條達而惡抑郁，具有“升、動、散”的生理特點，精神、情志等因素最易影響肝臟。由于對疾病的恐懼和社會歧視等，艾滋病病人多有焦慮、煩躁、自卑、抑郁等情緒，精神壓力巨大，情志抑郁，氣機不暢，肝氣郁結，肝失疏泄，脾無肝不能升清，胃無肝不能降濁，癥見胃脘脹痛或連及胸脅少腹、善太息、易怒、情緒急躁、納呆、腹脹、脈弦等，其癥狀具有多因情緒變化而加重的重要特征。

2 謹守病機，靈活施藥

李振華認為，脾失健運、升清無力主要是因為脾氣虛，甚者脾陽虛［3］。《素問·藏氣法時論》所云:“脾欲緩，急食甘以緩之……甘補之?！备手度肫⒔?jīng)，可以益氣健脾、補養(yǎng)中焦。對于以脾胃氣虛為主的病證，常以味甘性溫之品如人參、黨參、黃芪、白術、山藥、大棗等助陽補氣;脾胃虛寒者，以辛溫之品補其脾陽助其運化，用藥如肉桂、干姜、制附子、吳茱萸、高良姜、蜀椒等，健脾無不在助脾氣運脾陽。濕邪最易困脾，濕為陰邪，易傷陽氣，針對“脾虛是氣虛，甚者陽虛”這一病機，在治療脾虛的過程中“治濕”就顯得尤為重要，“利濕即所以健脾”。治濕之法常用的有淡滲利濕、芳香化濕、苦溫燥濕、溫化寒濕等，其以脾虛濕盛者，常以薏苡仁、茯苓、豬苓、澤瀉等滲濕利水之品，使水濕下滲，脾復健運;對于濕濁為患者，可與砂仁、白蔻仁、佛手、藿香、佩蘭等芳香化濕使?jié)釢竦没?，脾氣自健。脾為陰土，喜燥惡濕，《素問·至真要大論》?“濕淫于內，治以苦熱，以苦燥之”。又云:“脾苦濕，急食苦以燥之”，對濕邪困脾以濕為重者當以溫藥和之，如蒼術、白蔻、砂仁之品;若濕熱蘊結于內者，則應注意苦寒燥濕之黃連、黃芩、茵陳、梔子等不可過用，宜中病即止，以免太過而傷及脾氣脾陽，則病必不除。

艾滋病“脾易虛，胃易滯”，針對其中焦虛實夾雜證，治療上當脾胃同治，根據(jù)病機有所側重，對以脾虛為主癥兼胃中積滯者，當以健脾益氣為主，并少量伍用行氣理氣之品，如木香、砂仁、陳皮、枳殼等，補運結合，以補為主，調暢中焦氣機，即李老所言變“守補”為“通補”［5］。對以胃腑積滯為主癥者，在強調消積導滯的同時應時時注意固護中氣，防其攻伐太過而更傷已虛之中氣，否則病必加重，纏綿不愈，用藥關鍵在于掌握消補之分寸。李振華指出，凡脾胃虛實夾雜之病證均宜脾胃兼顧，臨證消補適當，隨證化裁，治脾以升為主，調胃以降為要，可得桴鼓之效。此外，在治療中焦脾胃時應注意對肝臟的調治，使肝氣條達，通而不滯，散而不郁，臨證常以香附、郁金、枳殼、木香、西茴、烏藥、薄荷等疏肝理氣之品酌情伍用，可助脾胃氣機升降，防止補益藥壅塞中焦，使補中寓行，正氣漸復。

3 臨證應用舉隅

陳某，女，48歲，AIDS患者?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，體溫波動在38℃上下，以午后及傍晚為重，伴咳嗽少痰、乏力、納差、皮膚瘙癢、舌質淡嫩，有齒痕，苔薄黃，脈細滑。1990年因甲狀腺瘤行手術切除，術中有輸血史，無夜游史。入院后排除結核桿菌、肺孢子菌、支原體、衣原體等艾滋病常見機會性感染，西藥以對癥支持治療為主，中醫(yī)辨為氣虛濕阻證，治以健脾益氣、化濕祛濁，方以補中益氣湯加減:黃芪20g，茯苓20g，炒白術、陳皮、半夏、防風、杏仁、桂枝、白芍、當歸各 10g，佩蘭15g，甘草6g。服藥5劑，體溫最高37.8℃，乏力、納差癥狀減輕，感皮膚瘙癢、腹脹。考慮濕邪為患，仍遵上方之意，去杏仁、防風、桂枝、白芍，加太子參、藿香、厚樸各15g，枳殼12g，蟬蛻6g，苦參20g，以太子參增強健脾益氣之力，藿香祛濕化濁，厚樸、枳殼行氣，蟬蛻散風止癢，服藥5劑后，患者體溫正常，皮膚瘙癢減輕。由于其CD4+T淋巴細胞僅13/mm3，住院期間行抗逆轉錄病毒治療，中藥仍以健脾、益氣、化濕、理氣為主?；颊咦≡褐委?個月，諸癥好轉出院。

患者中年女性，感受疫毒之邪10余年，內伏之邪客于中焦，阻止氣機，“清氣不生，濁氣不降”，脾胃運化失司，氣血化生乏源，正氣漸虧，正虛無力推動，形成痰濕、瘀血、濕熱等，因虛致實;脾不能為胃行其津液，水濕內停，聚濕生熱，釀濕為痰，濕、熱、痰、瘀又可影響氣血生成，進一步導致本虛，因實致虛。故中醫(yī)認為，艾滋病疾病進程是元氣漸耗直至虧竭的過程。因中氣不足，虛火內生而致發(fā)熱，其癥以午后及傍晚為甚，勞累后加劇，其乏力、納差，舌質淡、脈細亦為氣虛之明證。與外感發(fā)熱相比氣虛發(fā)熱起病多緩，發(fā)熱多無高熱、大熱，無論病情輕重，涉及臟腑多寡及是否具有兼夾證候，治療過程中必須緊緊把握住氣虛或陽虛的疾病本質。本方中以黃芪、白術、茯苓、太子參等益氣健脾正是契合患者脾氣虛這一疾病本質;艾滋病疾病過程中由于元氣的逐漸耗竭，其證以虛證或虛實夾雜［6］為多，患者多易受風感冒，故對本例患者配防風取玉屏風“益氣固表”之意;李振華強調治療脾虛應注意祛濕，因脾虛易生濕，濕濁易困脾，本例患者給予藿香、佩蘭、陳皮、半夏，化濕、燥濕并用，濕祛則邪無所依，使中虛易于培補;因中焦脾胃為人體氣機升降出入之樞紐，給予厚樸、枳殼在健脾益氣的同時行氣和胃，條暢氣機。

艾滋病期病人免疫功能損傷，易發(fā)生各種機會性感染，臨床癥狀繁多，有效的西藥治療以明確的診斷為基礎，受診斷技術水平的限制，臨床上針對明確病因的治療很困難，而經(jīng)驗用藥、對癥支持治療現(xiàn)象則極為常見。中醫(yī)藥的介入為艾滋病治療提供了新的領域，李振華教授提出的“脾易虛，胃易滯，肝易郁”學術思想不僅在脾胃病防治領域應用廣泛，它也非常契合艾滋病病機，以此為基礎結合臨床具體辨證進行施治是治療艾滋病的有效方法，“脾易虛，胃易滯，肝易郁”學術思想在艾滋病防治領域有待進行深入的應用及研究。

［1］楊鳳珍，李洪娟，李峰，等.218例 HIV/AIDS患者中醫(yī)舌象分析及其病機探討［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2004，10(11):48-49.

［2］何穎.淺析艾滋病的病因病機［J］.湖北中醫(yī)雜志，2002，24(6):11.

［3］郭淑云，李鄭生.李振華醫(yī)案醫(yī)論集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:290-294.

［4］謝世平，劉愛華，郭選賢，等.艾滋病中醫(yī)證候流行病學研究［C］.中華中醫(yī)藥學會防治艾滋病國際學術討論會論文集，2007:30-38.

［5］郭淑云.李振華脾易虛胃易滯肝易郁病機學思想診治舉隅［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2008，14(1):58.

［6］邱紅，謝世平，郭選賢.HIV/AIDS患者274例中醫(yī)證候流行病學分布［J］.鄭州大學學報，2007，42(2):363-364.