穆學(xué)敏

（山西省大同市渾源縣中醫(yī)院，037400）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是上肢最常見的骨折，是指橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上2～3cm以內(nèi)的骨折［1］，根據(jù)受傷姿勢(shì)和骨折移位不同可分為伸直型（Colles骨折）、屈曲型（Smith骨折）、背側(cè)緣和掌側(cè)緣（Barton骨折）4種類型，臨床以伸直型最多見。2009年11月～2011年11月，我科采用手法整復(fù)塑形小夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者457例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

本組457例，男173例，女284例；年齡9～84歲，平均55．7歲；左側(cè)235例，右側(cè)212例，雙側(cè)10例。骨折類型：Colles骨折376例，Smith骨折56例，Barton骨折25例。其中53例為粉碎性骨折。傷后至就診時(shí)間1h～1天。

治療方法

1．手法復(fù)位與塑形小夾板固定：手法整復(fù)前均監(jiān)測(cè)血壓，脈搏，不行麻醉?；颊吣贻p取坐位或仰臥位，年齡偏大、體質(zhì)虛者，采取硬板床平臥位。一助手雙手環(huán)握患肢前臂上部，另一助手一手握患肢拇指，一手握患肢手掌，兩助手對(duì)抗連續(xù)牽引1～2min，當(dāng)感覺到有彈響感時(shí)，即將骨折斷端重疊或嵌插部牽開。對(duì)于Colles骨折，在持續(xù)牽引下，術(shù)者一手握著骨折近端尺側(cè)，另一手握著骨折遠(yuǎn)端橈側(cè)，用力對(duì)抗擠壓，矯正橈偏畸形。然后術(shù)者雙手拇指放于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，食、中、環(huán)指放于骨折遠(yuǎn)端掌側(cè)，向背側(cè)加大成角，驟然反折屈腕尺偏，一手保持患肢的掌屈尺偏位，另一手手指觸摸骨折部位，檢查骨折復(fù)位情況。經(jīng)X線透視確定復(fù)位滿意后，以定制塑形小夾板外固定，背側(cè)及橈側(cè)直型小夾板超腕關(guān)節(jié)，掌側(cè)尺側(cè)塑形小夾板外固定，不需加壓墊。如有游離骨塊，復(fù)位后加壓墊固定。

對(duì)于Smith骨折，在持續(xù)牽引下，術(shù)者用兩手拇指將骨折遠(yuǎn)端由掌側(cè)向背側(cè)推擠，同時(shí)用食、中、環(huán)指將近端由背側(cè)向掌側(cè)擠壓。復(fù)位后術(shù)者用手掌握住骨折部固定。牽引手指的助手將腕關(guān)節(jié)緩緩背伸，使屈肌腱緊張，防止復(fù)位后骨折塊移位。經(jīng)X線透視確定復(fù)位滿意后，行前臂背伸尺偏位定制塑形小夾板固定。

對(duì)于Barton骨折，在持續(xù)牽引下，將患肢輕度旋前，使其處于掌屈尺偏位，緩慢旋轉(zhuǎn)患肢遠(yuǎn)端，使脫位的腕關(guān)節(jié)復(fù)位。對(duì)于掌側(cè)移位的Barton骨折，兩拇指擠壓骨折塊，使之復(fù)位，再將腕關(guān)節(jié)輕度掌屈，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整后將患肢以定制塑形小夾板固定于輕度掌屈尺偏位；對(duì)于背側(cè)移位的Barton骨折，兩拇指擠壓骨折塊，骨折復(fù)位后使腕關(guān)節(jié)輕度背伸，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整后，將患肢以定制塑形小夾板固定于輕度背伸尺偏位。

2．固定后處理：定制塑形小夾板固定后三角巾懸吊患肢于肘關(guān)節(jié)屈曲90°位，囑患者回家后行肩、肘、手指等關(guān)節(jié)功能鍛煉。內(nèi)服中藥或中成藥，按骨折三期用藥原則用藥，調(diào)整小夾板，定期復(fù)診，4～6周后拍片復(fù)查，骨痂生長(zhǎng)滿意后拆除定制塑形小夾板行患肢腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

治療結(jié)果

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：X線片示骨折愈合，解剖復(fù)位，腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能正常，無(wú)疼痛，掌傾角10°～15°，尺偏角20°～25°。良：X線片示骨折愈合，功能復(fù)位，外觀無(wú)明顯畸形，掌傾角3°～6°，尺偏角13°～17°，腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能正常，偶有疼痛；可：X線片示骨折愈合，骨折遠(yuǎn)端輕度橈偏或背側(cè)移位，腕關(guān)節(jié)功能輕度受限，局部輕度疼痛，勞累后加重，掌傾角0°～2°，尺偏角10°～12°；差：骨折愈合，外觀畸形，腕關(guān)節(jié)功能受限，局部疼痛呈持續(xù)性，但能忍受。

療效評(píng)定結(jié)果：本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月～1年，平均3～4個(gè)月。按上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，本組優(yōu)376例，良63例，可8例，差10例。移位明顯者改為手術(shù)治療。

討論

1．橈骨遠(yuǎn)端骨折約占整個(gè)前臂骨折的75%，主要發(fā)生在兩個(gè)年齡組，即6～10歲和40～69歲。在50歲以上中老年人女性為男性的6～7倍。兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生于干骺端，很少累及關(guān)節(jié)面，大多為青枝骨折，容易復(fù)位。與此相反，老年人多伴有骨質(zhì)疏松，易形成粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面受損比例明顯增加。所以整復(fù)應(yīng)注意糾正掌傾角和尺偏角恢復(fù)，解剖復(fù)位。否則會(huì)影響腕關(guān)節(jié)及手指功能。

2．橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法較多，目前主要有石膏外固定、夾板外固定、支具外固定、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定、帶釘石膏固定、外固定支架固定及切開復(fù)位內(nèi)固定等。治療橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同的骨折類型、骨折移位粉碎程度、軟組織損傷情況及患者年齡等采取不同的治療方法。一般來說，穩(wěn)定性骨折可采用閉合復(fù)位后外固定，如石膏、夾板或支具外固定［2］；而不穩(wěn)定性骨折在采用非手術(shù)療法治療無(wú)效后，可選擇經(jīng)皮穿針、外固定支架或切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

手法整復(fù)定制塑形小夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折具有以下特點(diǎn)：①方法簡(jiǎn)便，患者易接受；②取材方便，費(fèi)用低廉，不需住院，可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；③克服了管形石膏易導(dǎo)致和加重骨筋膜室綜合征的危險(xiǎn)，同時(shí)克服了普通小夾板固定易松動(dòng)、骨折易移位的缺陷；④手指各關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)可以正?；顒?dòng)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生；⑤免除了切開復(fù)位對(duì)局部造成2次損傷，對(duì)腕關(guān)節(jié)功能影響較小。

依據(jù)不同的骨折類型選取不同的固定方式是決定治療成敗的前提。對(duì)于Colles骨折，初始2～3周采用掌屈尺偏位定制塑形小夾板固定，使橈背側(cè)軟組織緊張，有利于保持骨折的恢復(fù)。對(duì)于Smith骨折，采用前臂屈伸尺偏位定制塑形小夾板外固定，使屈肌腱緊張，可防止復(fù)位后骨折塊移位。對(duì)于Colles骨折，掌屈尺偏位定制塑形小夾板固定，有利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而且可以防止因腫脹消退骨折再移位，起到較好的矯形作用。

定制塑形小夾板固定過程中應(yīng)注意：①觀察患肢遠(yuǎn)端血供情況，避免組織壞死；②在復(fù)位過程中，骨折處有較大血腫應(yīng)適當(dāng)抽吸，以防止因固定而導(dǎo)致骨折局部張力過大；③固定把握好松緊適宜的原則，避免骨筋膜室綜合征發(fā)生；④早期指導(dǎo)患者加強(qiáng)手指及肩、肘等關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

歌訣：橈骨遠(yuǎn)端伸直型，別名又叫科力氏［3］。

屈曲又叫史密氏，掌緣又叫巴爾通。

科力骨折最常見，餐叉槍刺畸形現(xiàn)。

常用牽抖來復(fù)位，橈背夾板超關(guān)節(jié)。

［1］陳孝平．外科學(xué) ．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：959－963．

［2］譚宗奎，陳莊洪．橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方式的選擇及治療中需注意的幾個(gè)問題 ．中醫(yī)正骨，1997，9（5）：52－53．

［3］鄧運(yùn)明 ．中醫(yī)骨傷科學(xué) ．北京：科學(xué)出版社，2004：29－30．