任青

山西省汾陽醫(yī)院放射科，山西 汾陽 032200

產后出血是產科嚴重并發(fā)癥、發(fā)生率為10%，難治性產后出血是指胎兒娩出后24小時經各種保守治療無效，出血量超過1500m l或已導致凝血功能障礙、多器官功能衰竭，占我國產婦死亡率的第一位。傳統(tǒng)的治療，止血效果差，成功率低，子宮次全切除又使婦女喪失生育能力。我院從介入治療在婦產科開展應用以來采用雙側髂內動脈栓塞術，對21例難治性產后出血者治療獲得滿意的效果，隨訪1～3年均恢復正常月經，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 資料 我院2008年7月至2011年12月收治的21例難治性產后出血患者，年齡20～38歲，平均年齡26歲，初產婦15例，經產婦6例，經陰道分娩14例，剖宮產7例，出血量均大于1500ml，出血最多的1例達3000m l，并出現(xiàn)休克凝血功能障。

1.2 方法 在補充血容量抗休克的同時，采用seldingeris技術在局部麻醉下行左股動脈穿刺，常規(guī)放置導管鞘，以導絲牽引將5F的導管分別送至左右髂內動脈，行DSA造影，明確出血部位及范圍后，將選擇好的吸收性明膠海綿注入髂內動脈前干栓塞出血血管、栓塞完畢造影證實無出血后拔出導管，穿刺點壓迫止血15min，后局部加壓包扎。臥床24h，術中密切觀察病情、生命體征，保持輸液靜脈通暢，隨時遵醫(yī)囑加藥物或輸血。術后觀察并發(fā)癥，并對癥處理，進行隨訪，了解患者預后。

2 結果

2.1 術中動脈造影征象 21例髂內動脈造影均有異常表現(xiàn)，栓塞前造影顯示，所有患者均有不同程度子宮動脈明顯增粗扭曲走行異常，上行支或下行支有活動性出血，表現(xiàn)為增粗竄珠狀改變，盆腔內造影劑外溢或聚集，形狀不規(guī)則，栓塞后顯示子宮動脈閉塞活動性出血停止。

2.2 療效 18例患者1次性栓塞成功，其中12例栓塞后陰道出血明顯減少，達到有效止血。6例患者栓塞后，仍有少量陰道出血，觀察5～12天陰道出血完全停止，2例患者，栓塞后造影顯示，仍有造影劑外溢，立即再行髂內動脈栓塞后止血成功。1例栓塞術后，3天再次陰道大量出血，病情危重，行子宮切除術。上述所有患者介入治療手術時間30～60min，平均45分鐘，術后隨訪時間平均12個月，最長36個月，最短的2月未出現(xiàn)異常出血，并均有正常月經來潮。

2.3 并發(fā)癥 所有患者均出現(xiàn)不同程度的子宮體、臀部疼痛，其中3例患者自訴難以忍受給予鎮(zhèn)痛藥物治療，癥狀緩解，其余均未特殊處理，3例出現(xiàn)低熱，經抗炎治療3～5天體溫恢復正常。

3 討論

產后出血指胎兒娩出后24小時內出血量＞500ml，若胎兒娩出后24小時內經各種保守治療無效，出血量超過1500ml或已導致凝血功能障礙、多器官功能衰竭，示為難治性產后出血。難治性產后出血具有以下特點:①經按摩子宮，使用宮縮劑靜脈推注鈣劑、宮腔紗條填塞，剖宮產術中熱鹽水濕敷子宮等各種保守治療無效。②出血快，有的胎兒娩出1小時內出血超過1500ml。③嚴重患者出血導致凝血功能障或多器官功能衰竭。傳統(tǒng)上治療難治性產后出血采用兩種方式:①雙側髂內動脈結扎術，該術技術難度大，成功率低，據報道有效率為42%［1］。因髂內動脈位置深暴露困難特別是有增大的子宮或血腫存在時技術難度大，即使結扎，由于髂內動脈遠端沒有閉鎖血流，可以通過其余交通支進入其未閉鎖的管腔繼而至子宮動脈，故而發(fā)生再次出血。②次全子宮切除術，此術雖然達到了止血目的，但喪失器官，影響卵巢血供影響婦女內分泌功能，年輕婦女永遠喪失生育功能，嚴重影響身心健康。近年來，隨著介入放射學在婦產科領域的應用，經導管動脈栓塞成為治療難治性產后出血的首選方法得到產科醫(yī)生的認可。據報道其成功率大約是97%［2］。該手術方式有兩種:①經皮雙髂內動脈栓塞術:IIAE手術較為簡單、容易、速度快、時間短。②經皮雙子宮動脈栓塞術:UAE超選擇性插管技術要求更高，費時長。見于難治性產后出血患者，往往病情危重發(fā)展快，為免貽誤搶救時機，多采用經皮雙髂內動脈栓塞術 (IIAE)。經導管動脈栓塞治療難治性產后出血有以下優(yōu)點:①手術方法簡單，時間短，創(chuàng)傷小，止血效果好，可以方便進行同一或其他血管的再次栓塞。②此方法可清楚發(fā)現(xiàn)確切的出血的部位和范圍，針對栓塞動脈末稍至主干閉鎖整個動脈管腔，即使沒有找到出血動脈，將雙側髂內動脈栓塞可達同樣效果。③即使患者處于休克的情況下，也可與抗休克治療同時進行。手術成功率高。④重要的是保留了患者的子宮，維持女性內分泌水平和年輕婦女的生育能力。⑤并發(fā)癥比較少。

經導管動脈栓塞治療難治性產后出血應注意:①嚴格掌握手術適應癥與禁忌癥，依據難治性產后出血的診斷標準明確診斷者均為適應癥，但如患者出血量多，生命體征極度不穩(wěn)定，不易搬運的患者或有其他臟器出血的DIC患者，示為禁忌證。②由于子宮供血呈明顯單側性且平時宮體中部的豐富交通支大部分關閉，在雙側子宮動脈無法供血情況下交通支瞬即開放，因此僅栓塞一側子宮動脈或髂內動脈前干易導致失敗。應選擇栓塞雙側髂內動脈前干，手術易于成功。③栓塞劑的選擇，應選擇新鮮吸收性明膠海綿的栓塞劑，此種栓塞劑是一種無毒、無抗原性、一過性栓塞的栓塞材料。14～21天后可被組織吸收，被栓塞的血管可復通。髂內動脈其在分出子宮動脈供血子宮的同時亦有膀胱上下動脈，直腸下動脈等分別為膀胱、直腸供血。若選擇栓塞劑不當，會引起盆腔內其它器官壞死，吸收性明膠海綿只栓塞至末稍動脈，不栓塞毛細血管前動脈及毛細血管床，保證毛細血管小動脈平面?zhèn)戎ρh(huán)的通暢，使卵巢、直腸、膀胱等盆腔器官獲得少量血供不出現(xiàn)壞死［3］。經導管動脈栓塞治療難治性產后出血并發(fā)癥較少，常見有疼痛、低熱，一般無需特殊處理。3～10天自然緩解，若部分患者耐受力差，難以忍受的，給予止痛、抗炎對癥處理。

總之，難治性產后出血，出血量大，病情危重，經導管髂內動脈栓塞術較傳統(tǒng)治療方法有手術簡單易行，可重復，手術時間短，止血效果好，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復快等優(yōu)點，無疑可作為目前難治性產后出血的最好治療方法。

［1］周琦，趙友萍.產后出血血管性介入治療進展［J］.實用婦科與產科雜志2005，4(21):197－199.

［2］陳春林，劉萍.血管性介入治療在婦科應用的優(yōu)勢及可能的缺憾［J］.中國實用婦科與產科雜志，2007，23(8):594.

［3］黃燕，余志文，胡蘭.介入治療在難治性產后出血中的應用，中國醫(yī)刊，2007，42(7):53－54.