任青

山西省汾陽醫(yī)院放射科，山西 汾陽 032200

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥、發(fā)生率為10%，難治性產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時經(jīng)各種保守治療無效，出血量超過1500m l或已導(dǎo)致凝血功能障礙、多器官功能衰竭，占我國產(chǎn)婦死亡率的第一位。傳統(tǒng)的治療，止血效果差，成功率低，子宮次全切除又使婦女喪失生育能力。我院從介入治療在婦產(chǎn)科開展應(yīng)用以來采用雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)，對21例難治性產(chǎn)后出血者治療獲得滿意的效果，隨訪1～3年均恢復(fù)正常月經(jīng)，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 資料 我院2008年7月至2011年12月收治的21例難治性產(chǎn)后出血患者，年齡20～38歲，平均年齡26歲，初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦6例，經(jīng)陰道分娩14例，剖宮產(chǎn)7例，出血量均大于1500ml，出血最多的1例達(dá)3000m l，并出現(xiàn)休克凝血功能障。

1.2 方法 在補(bǔ)充血容量抗休克的同時，采用seldingeris技術(shù)在局部麻醉下行左股動脈穿刺，常規(guī)放置導(dǎo)管鞘，以導(dǎo)絲牽引將5F的導(dǎo)管分別送至左右髂內(nèi)動脈，行DSA造影，明確出血部位及范圍后，將選擇好的吸收性明膠海綿注入髂內(nèi)動脈前干栓塞出血血管、栓塞完畢造影證實無出血后拔出導(dǎo)管，穿刺點壓迫止血15min，后局部加壓包扎。臥床24h，術(shù)中密切觀察病情、生命體征，保持輸液靜脈通暢，隨時遵醫(yī)囑加藥物或輸血。術(shù)后觀察并發(fā)癥，并對癥處理，進(jìn)行隨訪，了解患者預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中動脈造影征象 21例髂內(nèi)動脈造影均有異常表現(xiàn)，栓塞前造影顯示，所有患者均有不同程度子宮動脈明顯增粗扭曲走行異常，上行支或下行支有活動性出血，表現(xiàn)為增粗竄珠狀改變，盆腔內(nèi)造影劑外溢或聚集，形狀不規(guī)則，栓塞后顯示子宮動脈閉塞活動性出血停止。

2.2 療效 18例患者1次性栓塞成功，其中12例栓塞后陰道出血明顯減少，達(dá)到有效止血。6例患者栓塞后，仍有少量陰道出血，觀察5～12天陰道出血完全停止，2例患者，栓塞后造影顯示，仍有造影劑外溢，立即再行髂內(nèi)動脈栓塞后止血成功。1例栓塞術(shù)后，3天再次陰道大量出血，病情危重，行子宮切除術(shù)。上述所有患者介入治療手術(shù)時間30～60min，平均45分鐘，術(shù)后隨訪時間平均12個月，最長36個月，最短的2月未出現(xiàn)異常出血，并均有正常月經(jīng)來潮。

2.3 并發(fā)癥 所有患者均出現(xiàn)不同程度的子宮體、臀部疼痛，其中3例患者自訴難以忍受給予鎮(zhèn)痛藥物治療，癥狀緩解，其余均未特殊處理，3例出現(xiàn)低熱，經(jīng)抗炎治療3～5天體溫恢復(fù)正常。

3 討論

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量＞500ml，若胎兒娩出后24小時內(nèi)經(jīng)各種保守治療無效，出血量超過1500ml或已導(dǎo)致凝血功能障礙、多器官功能衰竭，示為難治性產(chǎn)后出血。難治性產(chǎn)后出血具有以下特點:①經(jīng)按摩子宮，使用宮縮劑靜脈推注鈣劑、宮腔紗條填塞，剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水濕敷子宮等各種保守治療無效。②出血快，有的胎兒娩出1小時內(nèi)出血超過1500ml。③嚴(yán)重患者出血導(dǎo)致凝血功能障或多器官功能衰竭。傳統(tǒng)上治療難治性產(chǎn)后出血采用兩種方式:①雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，該術(shù)技術(shù)難度大，成功率低，據(jù)報道有效率為42%［1］。因髂內(nèi)動脈位置深暴露困難特別是有增大的子宮或血腫存在時技術(shù)難度大，即使結(jié)扎，由于髂內(nèi)動脈遠(yuǎn)端沒有閉鎖血流，可以通過其余交通支進(jìn)入其未閉鎖的管腔繼而至子宮動脈，故而發(fā)生再次出血。②次全子宮切除術(shù)，此術(shù)雖然達(dá)到了止血目的，但喪失器官，影響卵巢血供影響婦女內(nèi)分泌功能，年輕婦女永遠(yuǎn)喪失生育功能，嚴(yán)重影響身心健康。近年來，隨著介入放射學(xué)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用，經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞成為治療難治性產(chǎn)后出血的首選方法得到產(chǎn)科醫(yī)生的認(rèn)可。據(jù)報道其成功率大約是97%［2］。該手術(shù)方式有兩種:①經(jīng)皮雙髂內(nèi)動脈栓塞術(shù):IIAE手術(shù)較為簡單、容易、速度快、時間短。②經(jīng)皮雙子宮動脈栓塞術(shù):UAE超選擇性插管技術(shù)要求更高，費(fèi)時長。見于難治性產(chǎn)后出血患者，往往病情危重發(fā)展快，為免貽誤搶救時機(jī)，多采用經(jīng)皮雙髂內(nèi)動脈栓塞術(shù) (IIAE)。經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血有以下優(yōu)點:①手術(shù)方法簡單，時間短，創(chuàng)傷小，止血效果好，可以方便進(jìn)行同一或其他血管的再次栓塞。②此方法可清楚發(fā)現(xiàn)確切的出血的部位和范圍，針對栓塞動脈末稍至主干閉鎖整個動脈管腔，即使沒有找到出血動脈，將雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞可達(dá)同樣效果。③即使患者處于休克的情況下，也可與抗休克治療同時進(jìn)行。手術(shù)成功率高。④重要的是保留了患者的子宮，維持女性內(nèi)分泌水平和年輕婦女的生育能力。⑤并發(fā)癥比較少。

經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血應(yīng)注意:①嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥，依據(jù)難治性產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷者均為適應(yīng)癥，但如患者出血量多，生命體征極度不穩(wěn)定，不易搬運(yùn)的患者或有其他臟器出血的DIC患者，示為禁忌證。②由于子宮供血呈明顯單側(cè)性且平時宮體中部的豐富交通支大部分關(guān)閉，在雙側(cè)子宮動脈無法供血情況下交通支瞬即開放，因此僅栓塞一側(cè)子宮動脈或髂內(nèi)動脈前干易導(dǎo)致失敗。應(yīng)選擇栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈前干，手術(shù)易于成功。③栓塞劑的選擇，應(yīng)選擇新鮮吸收性明膠海綿的栓塞劑，此種栓塞劑是一種無毒、無抗原性、一過性栓塞的栓塞材料。14～21天后可被組織吸收，被栓塞的血管可復(fù)通。髂內(nèi)動脈其在分出子宮動脈供血子宮的同時亦有膀胱上下動脈，直腸下動脈等分別為膀胱、直腸供血。若選擇栓塞劑不當(dāng)，會引起盆腔內(nèi)其它器官壞死，吸收性明膠海綿只栓塞至末稍動脈，不栓塞毛細(xì)血管前動脈及毛細(xì)血管床，保證毛細(xì)血管小動脈平面?zhèn)戎ρh(huán)的通暢，使卵巢、直腸、膀胱等盆腔器官獲得少量血供不出現(xiàn)壞死［3］。經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血并發(fā)癥較少，常見有疼痛、低熱，一般無需特殊處理。3～10天自然緩解，若部分患者耐受力差，難以忍受的，給予止痛、抗炎對癥處理。

總之，難治性產(chǎn)后出血，出血量大，病情危重，經(jīng)導(dǎo)管髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)較傳統(tǒng)治療方法有手術(shù)簡單易行，可重復(fù)，手術(shù)時間短，止血效果好，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快等優(yōu)點，無疑可作為目前難治性產(chǎn)后出血的最好治療方法。

［1］周琦，趙友萍.產(chǎn)后出血血管性介入治療進(jìn)展［J］.實用婦科與產(chǎn)科雜志2005，4(21):197－199.

［2］陳春林，劉萍.血管性介入治療在婦科應(yīng)用的優(yōu)勢及可能的缺憾［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23(8):594.

［3］黃燕，余志文，胡蘭.介入治療在難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用，中國醫(yī)刊，2007，42(7):53－54.