王 兵 杜麗娟

新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，新疆 烏魯木齊 830000

胸腔穿刺是檢查胸腔積液性質(zhì)、抽液、排氣、減輕壓迫癥狀或胸腔內(nèi)注藥等臨床常用的診療技術(shù)，也是臨床內(nèi)科醫(yī)師必須掌握的一門技能。對于即將走向臨床的畢業(yè)實習學生而言，在經(jīng)過大學的系統(tǒng)學習后，雖然已經(jīng)掌握了胸腔穿刺的理論知識，如穿刺步驟、適應(yīng)癥及禁忌癥等，但在實際臨床帶教過程中，我們卻發(fā)現(xiàn)大多數(shù)實習學生只能機械性的背出胸腔穿刺的操作步驟，臨床動手能力普遍較差，如何使畢業(yè)實習生真正掌握胸腔穿刺術(shù)，使所學的理論知識與臨床實踐更好的結(jié)合，使其今后能夠成為一名合格的內(nèi)科臨床醫(yī)師，是目前臨床帶教亟待解決的重要問題。

臨床帶教過程中發(fā)現(xiàn)的問題如下:

①穿刺操作準備不足，如忘記準備皮膚消毒劑、無菌手套，甚至麻藥等一些必需品。

②無菌觀念欠缺，胸腔穿刺術(shù)屬無菌操作，多數(shù)實習學生缺乏無菌觀念，違反無菌操作，帶教過程中，發(fā)現(xiàn)學生經(jīng)常忘記穿戴口罩、帽子、忘記洗手，無菌包的使用錯誤。使用無菌包時，學生經(jīng)常手觸及包布的內(nèi)面，導致整個無菌包被污染而不能正常使用;鋪無菌盤時的錯誤，學生在鋪無菌盤時，反復跨越無菌區(qū)。無菌手套的使用錯誤，戴無菌手套時，按要求已戴上手套的手不能接觸另一只手套的反折面，而學生在戴好一只手套后再戴另一只時，已戴好手套的拇指常習慣性地捏住另一只手套的反折面。

③不能準確定位，胸腔積液定位常取部位在一般穿刺處選肩胛下角線第7～8肋間，或腋前線第5肋間，包裹性積液可結(jié)合X線或超聲波檢查定位。氣胸者取患側(cè)鎖骨中線第二肋間隙或腋前線第4～5肋間隙進針。在臨床帶教過程中發(fā)現(xiàn)，向?qū)W生提問穿刺部位，實習學生多能答出穿刺部位，但在實際操作過程中卻不能準確定位。

④麻醉方式錯誤，正確麻醉應(yīng)是斜刺，皮下注射小皮丘，后直刺逐層麻醉，邊進邊回抽，但許多學生在麻醉時常直刺進針，進針麻醉速度快，麻藥直接推入，無回抽檢查。

⑤持針及進針手法錯誤，易忘記夾閉軟管，在進針過程中，右手隨意持針，不注意進針的位置，進針方向隨意擺動，進針速度快，極易造成肺損傷或氣胸。

⑥操作過程中，忽視病人的表現(xiàn)，學生只專注操作，卻忘記觀察病人的反應(yīng)及生命體征變化。

針對以上問題，避免實習學生在今后的臨床操作過程中犯以上類似錯誤，臨床帶教過程中，可以從以下幾方面進行指導。

術(shù)前檢查操作所需用品。告知學生在準備時，按穿刺所需物品一一檢查，必要時提前書寫所需物品名稱，逐一清點。

如何培養(yǎng)學生的無菌觀念及規(guī)范操作。首先在教學過程中，要讓學生從思想上充分認識到加強無菌觀念和熟練的無菌技術(shù)操作是胸腔穿刺的基礎(chǔ)和必要條件，是預(yù)防感染和交叉感染的重要措施之一;其次，必須使學生明確要掌握無菌技術(shù)操作就必須付出辛勞，反復練習才能達到目的。對于一些極其難改產(chǎn)生畏難情緒的學生，采取教師反復示教，學生互相監(jiān)督，互相幫助等方式，讓學生明白無菌觀念的形成需要一個過程，需要改正不良習慣。第三，保證足夠的練習時間，除在臨床帶教課上給學生留出大量時間練習外，課后還要強化練習，只有通過反復訓練才能形成無菌觀念，熟練掌握無菌操作，最后通過考核達到強化無菌觀念的目的。

如何準確定位。胸穿前讓學生提前認真復習正常人體胸廓解剖部位，熟悉常用胸穿部位所在位置;臨床帶教時，增加學生操作機會，加強動手能力的培養(yǎng)，在帶教過程中，增加胸穿操作機會，讓每一位學生先在模擬人體身上識記肋骨結(jié)構(gòu)及肩胛骨所在位置，在模擬人體身上反復練習穿刺定位，對于穿刺較熟練的同學，可配合帶教老師在真人身上進行實際操作，剩余同學觀看，增加穿刺印象;定位除了常見解剖位置定位，還要告知學生應(yīng)借助聽診、叩診來確定穿刺部位，對于包裹性積液，穿刺較非包裹性穿刺積液困難，需結(jié)合B超、胸片、肺部CT等協(xié)助定位，找出最低、最深部位穿刺。

穿刺前先檢查穿刺針是否通暢。空針與橡皮管連接是否緊密，橡皮管有無樓漏氣，然后用紗布包裹左手拇指固定穿刺點，右手持穿刺針，用止血鉗夾閉針尾橡皮管，循麻醉穿刺針眼延下一肋骨上緣緩慢垂直刺入，針頭進入皮下后，逐漸抽吸進針，避免損傷肋間血管、神經(jīng)，針尖穿透胸膜時有落空感，若有液體抽出，稍微退回針頭少許，以能抽出胸液為準，防止穿刺過程中因患者咳嗽引起針頭刺破肺部表面。

胸腔穿刺術(shù)是一種創(chuàng)傷性的操作，可導致患者產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮、疼痛等反應(yīng)。減輕患者緊張、恐懼等可幫助患者調(diào)整心態(tài)，提高患者對疼痛的耐受力，因此在操作過程中應(yīng)與患者多交流，轉(zhuǎn)移患者注意力，詢問患者疼痛感，必要時給患者講述笑話，以降低患者對疼痛的敏感度。在麻醉穿刺過程中，胸膜反應(yīng)是較為嚴重的并發(fā)癥，許多學生只知道操作過程中患者會出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，但不知如何判斷胸膜反應(yīng)及出現(xiàn)胸膜反應(yīng)后如何處理。因此在臨床帶教過程中，應(yīng)教授學生多觀察患者的反應(yīng)，多詢問患者有無不適癥狀，如患者出現(xiàn)面色蒼白、出汗、惡心、頭暈等癥，應(yīng)立即停止操作，扶患者平臥休息、保暖，觀察脈搏、呼吸、血壓、神志變化，癥狀較輕者，休息后一般可自行緩解?；颊呷缬X胸悶、氣短，可適度吸氧，發(fā)生胸膜反應(yīng)時，應(yīng)予安慰鼓勵患者，消除其緊張情緒，使患者積極配合治療。必要時建立靜脈通道，皮下注射腎上腺素。

麻醉穿刺要領(lǐng)。由于胸壁和肋間神經(jīng)分布廣泛，如果麻醉不到位，往往進針時引起的疼痛會使病人移動而致穿刺針頭在體內(nèi)移動，從而引起針頭彎曲、斷裂，甚至刺破血管，特別是壁層胸膜對疼痛尤為敏感，如果做皮下、肌層而未浸潤到胸膜層，或注藥后麻醉尚未浸潤到該層就立即停止，會引起胸膜休克，因此在帶教過程中，應(yīng)告知學生如麻醉方法不當則會引起嚴重的不良后果，為了保證穿刺成功，在麻醉時應(yīng)邊進針邊退藥，表皮麻醉后，再行皮下、肌層、胸膜逐層麻醉，而后稍停3－5分鐘，待麻藥起效后再進行下一步操作。

通過以上方式進行多次臨床帶教，大大提高了實習生的實習效果，加深了學生對“胸腔穿刺術(shù)”知識的理解與掌握。作為一名臨床帶教老師，在帶教過程中應(yīng)注意檢查學生技能操作的規(guī)范性，并積極給予及時指正;要注意培養(yǎng)學生良好的動手能力，避免因操作不熟練，使患者造成不必要的傷害和痛苦。