萬曉楠 于 軍 (大連市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 大連 116033)

神經(jīng)影像導(dǎo)航是神經(jīng)外科的一門新技術(shù)，是神經(jīng)影像技術(shù)、立體定向技術(shù)與高性能電子計(jì)算機(jī)相結(jié)合的產(chǎn)物。它把病人的影像資料和術(shù)中位置結(jié)合起來，準(zhǔn)確地顯示出顱內(nèi)病變的三維空間及臨近的重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)，具有準(zhǔn)確定位和實(shí)時(shí)跟蹤的功能。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中神經(jīng)影像導(dǎo)航定位現(xiàn)已有先進(jìn)的術(shù)中CT、術(shù)中MRI等，這些設(shè)備術(shù)中實(shí)時(shí)定位準(zhǔn)確可靠，但價(jià)格高，國內(nèi)極少有醫(yī)院具有此條件。術(shù)中B超由于體積小，重量輕，移動(dòng)性好，使用費(fèi)用低廉，因此可以廣泛地用于神經(jīng)外科手術(shù)中。術(shù)中B超最初應(yīng)用于肝臟腫瘤和乳腺、甲狀腺等實(shí)質(zhì)性器官腫瘤的切除手術(shù)〔1〕。據(jù)報(bào)道，自1988年開始B超應(yīng)用于神經(jīng)外科，主要用于腦室穿刺、囊腫和膿腫引流、腫瘤活檢、血腫清除等簡單操作。1992年，Becker等開始應(yīng)用B超指導(dǎo)腦腫瘤的術(shù)中定位和切除。受其啟示，國內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)生開始將B超技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中。近年來，隨著B超圖像質(zhì)量的不斷提高以及三維超聲的出現(xiàn)，顱腦B超的使用范圍不斷擴(kuò)大。故研究B超導(dǎo)航(實(shí)時(shí)監(jiān)測)在神經(jīng)外科術(shù)中的定位應(yīng)用，對于使得神經(jīng)外科術(shù)中定位變得更加準(zhǔn)確可靠具有重要意義。本文從B超導(dǎo)航的影像特點(diǎn)、操作方法、臨床具體應(yīng)用及現(xiàn)狀、優(yōu)缺點(diǎn)等方面進(jìn)行綜述。

1 顱內(nèi)病變的B超影像特點(diǎn)

1.1 囊性病變 表現(xiàn)為無回聲或低回聲，回聲區(qū)是否均勻取決于病變的性質(zhì)。腦膿腫囊壁表現(xiàn)為界限清晰、厚薄不均的強(qiáng)回聲;蛛網(wǎng)膜囊腫囊壁界限清楚，回聲均勻;膠質(zhì)瘤或轉(zhuǎn)移瘤囊性變者多可在囊避上發(fā)現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)。寄生蟲囊壁菲薄，無回聲內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲〔2〕。

1.2 實(shí)性病變 表現(xiàn)為圓形、類圓形或不規(guī)則強(qiáng)回聲團(tuán)塊。轉(zhuǎn)移瘤邊界清晰，呈內(nèi)部回聲不均勻的強(qiáng)回聲;膠質(zhì)瘤邊界欠清晰，呈增強(qiáng)或稍增強(qiáng)回聲，內(nèi)部回聲不均勻;腦膜瘤邊界清晰，有包膜回聲，呈密集細(xì)點(diǎn)狀均勻強(qiáng)回聲。

1.3 囊實(shí)性病變 表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則形不均勻回聲區(qū)。淋巴瘤邊界不清，呈等回聲或弱回聲;腦內(nèi)血腫呈占位性強(qiáng)回聲團(tuán)塊，邊界清晰、中心液化、邊緣機(jī)化、呈囊樣改變〔3〕。

2 B超導(dǎo)航(實(shí)時(shí)監(jiān)測)技術(shù)的操作方法

B超在實(shí)質(zhì)性臟器內(nèi)的病灶定位十分準(zhǔn)確，1986年術(shù)中B超就被應(yīng)用到神經(jīng)外科手術(shù)中，但術(shù)前超聲對顱內(nèi)顯像是盲區(qū)，主要是因?yàn)槌暉o法穿透顱骨，經(jīng)顱骨外不能使用普通B超。手術(shù)打開骨窗后，在硬膜外，B超可以顯示腦實(shí)質(zhì)和顱內(nèi)的病變的形態(tài)，使術(shù)中實(shí)時(shí)準(zhǔn)確定位成為可能〔4〕。常規(guī)手術(shù)開顱，用B超探頭在硬膜外操作，當(dāng)探頭平順地貼敷在硬膜表面時(shí)，可實(shí)時(shí)顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶的位置、形態(tài)、大小、距皮層的深度。根據(jù)以上信息，若病灶在非功能區(qū)，選擇距皮層最近的部位切開皮層及腦實(shí)質(zhì)暴露病灶;若病灶在神經(jīng)功能區(qū)，則選擇遠(yuǎn)離神經(jīng)功能區(qū)的皮層切口，在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)潛行到達(dá)病灶，盡可能地減少神經(jīng)功能的損傷。病灶切除后再行B超檢查，了解病變切除程度。當(dāng)手術(shù)骨窗較小，探頭不能直接平順地貼敷在硬膜表面時(shí)，可用乳膠手套制作一水囊，敷在骨窗上，探頭敷在水囊上操作，可明顯改善圖像質(zhì)量〔5〕。

趙明等研究發(fā)現(xiàn)病灶距皮層超過5 cm時(shí)，B超不能明確顯示，原因是由于超聲波的逐漸衰減，遠(yuǎn)處的病變結(jié)構(gòu)顯示困難，同時(shí)當(dāng)病灶與腦實(shí)質(zhì)的密度相近時(shí)，B超也常常不能明確顯示病灶。唐運(yùn)濤等對B型超聲波在顱腦損傷術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用研究中發(fā)現(xiàn)用3.5 MHz扇掃探頭行腦檢查多用聲場為15.0～18.0 cm，其近場1.7～2.5 cm以內(nèi)圖像不清，但使用5～10 MHz高頻探頭可消除此現(xiàn)象。在顱骨缺損較小處探查時(shí)，可出現(xiàn)較大的探查盲區(qū)，一般缺損區(qū)在35 mm直徑以上基本可顯示顱內(nèi)全貌。但在探頭所示扇型切面緣與同側(cè)顱骨內(nèi)板間仍有10～15度掃查盲區(qū)。若缺損直徑大于7.0 cm或有多處顱骨缺損則無掃查盲區(qū);或使用5～7 MHz腔內(nèi)探頭補(bǔ)充掃查也能消除掃查盲區(qū)〔6〕。

3 B超導(dǎo)航(實(shí)時(shí)監(jiān)測)技術(shù)的臨床應(yīng)用及現(xiàn)狀

3.1 腦腫瘤 腦腫瘤是神經(jīng)外科領(lǐng)域的重要組成部分，隨著腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率的不斷上升，顱內(nèi)腫瘤患者越來越多，而手術(shù)治療仍是目前腦腫瘤患者最主要的治療方法。神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤手術(shù)當(dāng)中，精準(zhǔn)的定位是十分重要的，精準(zhǔn)、及時(shí)地確定腦腫瘤所在位置、區(qū)分病變與正常組織間的界限是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中B超通過手術(shù)窗口作為聲窗，可以清晰顯示顱內(nèi)病變的部位、大小，能對病灶進(jìn)行實(shí)時(shí)、多切面、多方位的探查以確定病灶的空間位置，具有實(shí)時(shí)定位和導(dǎo)向的雙重作用。同時(shí)還可呈現(xiàn)聲像圖等特點(diǎn)，不同回聲特點(diǎn)在一定程度上可反映出腫瘤的生物學(xué)性質(zhì)。彩色多普勒超聲還能清晰顯示腫瘤內(nèi)部及周邊血管，進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)分析，對術(shù)中重要血管的保護(hù)和保留提供了有力保證〔7〕。

腦多發(fā)深部腫瘤，尤其是微小腫瘤的術(shù)中定位，一直是神經(jīng)外科醫(yī)生最難解決的難題之一。在過去，主要依賴于術(shù)前CT和MRI檢查對于腫瘤位置的顯示。但手術(shù)時(shí)，許多因素均可導(dǎo)致腫瘤移位，尤其是腦功能區(qū)及深部腫瘤，腦表無明顯變化，很難找到腫瘤的準(zhǔn)確位置。因此開顱后需在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)進(jìn)行穿刺探查，但強(qiáng)行探查勢必造成腦組織一定程度上不必要的損傷，同時(shí)準(zhǔn)確性也較差，甚至可出現(xiàn)腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥〔8〕。應(yīng)用術(shù)中B超可在開顱后，在硬腦膜表面或腦組織表面反復(fù)進(jìn)行操作，可精準(zhǔn)地確定腫瘤的位置、大小、深度及腫瘤與周圍腦組織的關(guān)系，使用方便，價(jià)格低廉，不受腦組織飄移的影響，準(zhǔn)確性高。同時(shí)術(shù)中可隨時(shí)檢查是否還有腫瘤殘留，使腫瘤得到徹底的切除。因此術(shù)中B超，避免了不必要的盲目探查及副損傷，并且使一次手術(shù)切除多個(gè)腫瘤成為現(xiàn)實(shí)。提高了手術(shù)質(zhì)量和患者的治愈率，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)費(fèi)用，在臨床上具有廣泛的應(yīng)用前景〔9〕。

3.2 顱內(nèi)海綿狀血管瘤 顱內(nèi)海綿狀血管瘤(cavernous hemangioma，CH)是一種較為常見的先天性血管畸形，常位于皮質(zhì)下和深部白質(zhì)，術(shù)中能否準(zhǔn)確定位是影響手術(shù)效果和并發(fā)癥的關(guān)鍵。術(shù)中B超具有實(shí)時(shí)監(jiān)測病變的優(yōu)點(diǎn)，2006年復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科應(yīng)用此技術(shù)輔助顯微手術(shù)切除皮質(zhì)下CH 28例，在開顱后應(yīng)用B超進(jìn)行病變定位，實(shí)時(shí)輔助顯微切除病變，并判斷病變的切除程度。結(jié)果：病變定位準(zhǔn)確，所有CH均被全部切除，未出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，術(shù)后隨訪均未復(fù)發(fā)。依據(jù)手術(shù)完全在術(shù)中實(shí)時(shí)超聲導(dǎo)航下開展結(jié)果表明：不論囊性或?qū)嵭粤鲶w在超聲影像中均能得到準(zhǔn)確的分辨和定位。超聲探測深度能夠達(dá)到皮質(zhì)下11 cm，這一縱深足以完成所有深部病灶的定位。對于小病灶，除了準(zhǔn)確定位和測距外，超聲實(shí)時(shí)導(dǎo)航下還可打開腦溝直接到達(dá)病變結(jié)構(gòu)，而無需進(jìn)行皮質(zhì)造瘺，有效地避免了依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和解剖知識(shí)來定位病灶產(chǎn)生的三維空間偏差〔10〕。

3.3 皮質(zhì)下病變 在腦皮質(zhì)下小體積病變手術(shù)中，超聲的導(dǎo)航優(yōu)勢更為明顯。這種情況下，皮質(zhì)往往沒有明確的病理改變可以指示病變的具體位置，而術(shù)中B超的使用使術(shù)者能夠直觀地判斷病變距皮質(zhì)的距離并指引方位。尤其值得重視的是，血管及血管性病變在超聲影像中具有特征性的改變。在這類手術(shù)中使用超聲能夠很好地輔助手術(shù)，畸形血管在B超監(jiān)視器中均顯示為清晰的紅藍(lán)相間團(tuán)塊影，與其他非血管性質(zhì)的病變有著顯著的差異。對于鄰近大血管的病變，術(shù)中B超也能夠提供血管與病灶之間的解剖關(guān)系，為術(shù)者手術(shù)方式的選擇提供有效的指導(dǎo)。加上術(shù)中多普勒超聲預(yù)警，結(jié)合術(shù)者的解剖定位知識(shí)，能準(zhǔn)確判斷諸如大腦中動(dòng)脈、粗大的回流靜脈等較大血管的位置與走行，為提前預(yù)知和保護(hù)提供了實(shí)時(shí)指引和警示。但是，更為微小的血管很難被準(zhǔn)確定位，仍需要更多的實(shí)踐〔11，12〕。

3.4 高血壓腦出血 高血壓腦出血的外科治療包括骨瓣開顱、鉆孔引流和立體定向血腫抽吸、小骨窗開顱等。骨瓣開顱術(shù)創(chuàng)傷大、失血多、腦組織暴露多、牽拉重、易加重深部核團(tuán)損傷、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后水腫反應(yīng)重，由于高血壓腦出血多發(fā)生于中老年患者，常伴有心、腎等重要臟器的損害，故對該手術(shù)耐受能力差。鉆孔引流術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷及時(shí)間較骨瓣開顱術(shù)大大減少，但往往殘余的血腫量大，減壓不充分，無法盡快使移位的中線結(jié)構(gòu)復(fù)位。立體定向血腫抽吸時(shí)，由于不能直視下清除血腫，在抽吸后期可能誤吸出周圍的腦組織，造成不必要的損傷，對操作過程中血腫腔的出血無法動(dòng)態(tài)監(jiān)測，同時(shí)術(shù)后再出血發(fā)生率高。目前應(yīng)用相對最多的小骨窗開顱術(shù)，雖可直視下吸除血腫，但控制難度也相對較大，吸除深部的血腫時(shí)常易傷及血腫腔壁，造成新的損傷或出血，損傷亦較大。腦內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)的成敗關(guān)鍵在于術(shù)中穿刺血腫是否準(zhǔn)確及是否對腦組織造成新的損傷。以上各種手術(shù)方法各有其特點(diǎn)及適用范圍，但都或多或少存在操作盲目性大，穿刺血腫不夠準(zhǔn)確，術(shù)后殘余血腫量大，對術(shù)中腦組織移位無法判斷，容易造成新的腦組織損傷和再出血等缺點(diǎn)，都存在著某些不足〔13〕。

近幾年來B超介入技術(shù)逐漸應(yīng)用于顱內(nèi)血腫清除術(shù)，正好彌補(bǔ)了這些不足，為術(shù)者提供導(dǎo)引，使術(shù)者能較為精確地完成手術(shù)，使腦內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)更趨完善。采用國產(chǎn)B超和自行設(shè)計(jì)改裝的微型探頭，利用B超獨(dú)有的扇形成像特征，可在較小的骨窗內(nèi)探測較為廣泛的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，對腦內(nèi)血腫和正常腦組織的邊界分辨清楚。因而，應(yīng)用B超技術(shù)在腦內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)中能進(jìn)行準(zhǔn)確的定位和實(shí)時(shí)的血腫清除程度的判斷。B超經(jīng)骨缺損區(qū)或顱骨鉆孔處，對病變區(qū)域進(jìn)行掃查或監(jiān)測，可獲得實(shí)時(shí)連續(xù)的動(dòng)態(tài)影像。急性顱內(nèi)血腫回聲較腦組織強(qiáng)，均勻或混雜以強(qiáng)光點(diǎn)為主，邊界模糊，形狀不規(guī)則，與周圍回聲較弱的腦組織有明顯的界限。慢性腦內(nèi)血腫、亞急性血腫和腦軟化灶多為暗區(qū)，血腫液化后暗區(qū)均勻，周界清晰。在血腫抽吸過程中，應(yīng)使血腫腔內(nèi)穿刺針頭與正常腦組織邊界保持0.8～1.0 cm;抽吸血腫時(shí)不宜用力過猛和速度過快，一般液態(tài)血腫可讓其自然緩慢流出;半固態(tài)血腫可稍用力抽吸;固態(tài)血腫宜用尿激酶生理鹽水沖洗后抽吸。在每次血腫抽出后應(yīng)以等量生理鹽水注入血腫腔內(nèi)，避免顱內(nèi)壓急驟下降，腦組織移位過劇，造成新的出血。

介入性B超技術(shù)在腦內(nèi)血腫清除術(shù)的應(yīng)用中主要有以下特點(diǎn)：(1)術(shù)中只需開一直徑為3 cm大小的小骨窗，術(shù)中采用B超微探頭，直徑1.1 cm，能置入小骨窗內(nèi)進(jìn)行掃描，屬于微創(chuàng)范圍。(2)B超能為術(shù)者提供血腫的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)影像，便于術(shù)者進(jìn)行準(zhǔn)確精細(xì)的操作。(3)在B超影像下能明確血腫形態(tài)、部位、范圍，在B超引導(dǎo)下，能準(zhǔn)確地穿刺到血腫中心。(4)術(shù)中抽吸血腫過程中，術(shù)者對血腫量、血腫形態(tài)及范圍的變化能正確把握，當(dāng)血腫量減少，血腫形態(tài)、范圍發(fā)生變化，穿刺針脫離血腫中心或貼近正常腦組織時(shí)，可隨時(shí)調(diào)整穿刺方向和位置。當(dāng)血腫抽吸完畢后，及時(shí)停止抽吸，避免損傷正常腦組織。(5)對腦內(nèi)重要功能區(qū)小血腫或丘腦內(nèi)小血腫能準(zhǔn)確穿刺抽吸。(6)對術(shù)中可能發(fā)生的新鮮出血或再發(fā)、遲發(fā)血腫能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。(7)無輻射污染，對患者和術(shù)者均無損害，所需設(shè)備價(jià)格低廉。但介入性B超微創(chuàng)手術(shù)也存在一些缺點(diǎn)：B超圖像質(zhì)量容易受多種因素的影響，如血流、空氣、儀器等;隨時(shí)聲波的逐漸衰減，深部小血腫顯示困難;超聲提供的是非標(biāo)準(zhǔn)的扇形切面影像，與神經(jīng)外科醫(yī)生所熟悉的正常斷面解剖有一定差別，故術(shù)者只有熟悉腦部非標(biāo)準(zhǔn)斷層解剖標(biāo)志，才能正確認(rèn)識(shí)術(shù)中B超顯示的血腫影像〔14〕。但總體來說，B超技術(shù)在腦內(nèi)血腫清除術(shù)中仍具有重要的、不可替代的作用。

3.5 腦膿腫 腦膿腫手術(shù)方法較多，常用穿刺法、引流法、膿腫切除法等。穿刺法操作簡單，適用于單發(fā)性膿腫，不適用于多發(fā)性膿腫，結(jié)合立體定向術(shù)可使定位更加精確，但患者常需多次穿刺才能治愈。引流術(shù)適用于膿腫壁較厚的單發(fā)性膿腫，亦不適用于多發(fā)性膿腫，術(shù)后可用抗生素液體反復(fù)沖洗膿腔至引流液清亮。膿腫切除術(shù)要在膿腫的包膜完全形成后進(jìn)行，適用于病人的一般狀況較好，能耐受開顱手術(shù)，同時(shí)膿腫又位于腦的非主要功能區(qū)且較表淺者。對深部和靠近功能區(qū)的膿腫，手術(shù)切除損傷大，易出現(xiàn)后遺癥。B超引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)具有微創(chuàng)、直視的優(yōu)點(diǎn)，對腦組織損傷小，能清楚顯示膿腔內(nèi)的情況，直視下吸除膿液及膿苔，對多房膿腫可打通各膿腔以利沖洗引流，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。朱文武等治療多房性腦膿腫患者1例中應(yīng)用了B超引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)切除多房性腦膿腫。在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下觀察膿腔并溝通各個(gè)腔，沖洗徹底，損傷小，術(shù)后無后遺癥。同時(shí)應(yīng)用B超動(dòng)態(tài)定位，提示了準(zhǔn)確的穿刺路線，提高了手術(shù)精確度。這種手術(shù)方法創(chuàng)傷小，價(jià)格低廉，易操作，取得了滿意的效果〔15〕。

4 B超導(dǎo)航(實(shí)時(shí)監(jiān)測)技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

術(shù)中B超具有諸多優(yōu)點(diǎn)：(1)反復(fù)性和實(shí)時(shí)性：可在硬腦膜表面或腦組織表面反復(fù)操作，提供術(shù)中連續(xù)性圖像信息。這是CT和MRI無法替代的。(2)精準(zhǔn)性：不受腦組織飄移的影響，可精準(zhǔn)、實(shí)時(shí)確定病變的部位、大小和深度，評價(jià)病變與周圍腦組織的關(guān)系，隨時(shí)檢查是否殘留病變，提高全切率。(3)使用方便，操作簡便，有助于縮短手術(shù)時(shí)間。(4)設(shè)備價(jià)格較低廉，患者承擔(dān)的費(fèi)用較低，適合基層醫(yī)院采用。(5)對人體無損傷。但是，術(shù)中B超也有其自身的不足：(1)難以優(yōu)化手術(shù)切口，只有在打開骨窗后才能探測確定病變的部位，不能在開顱前定位;(2)難以優(yōu)化手術(shù)入路，B超圖像質(zhì)量因受多種因素，如血流、空氣、儀器等影響，對空間的判斷遠(yuǎn)不如 CT和 MRI準(zhǔn)確〔16〕，不能分辨重要結(jié)構(gòu)(如功能區(qū))和顱底結(jié)構(gòu);(3)由于B型超聲波隨著病變距離的增大而衰減，因此較小和深部病變定位比較困難，距離探頭超過5～6cm和直徑＜5 mm的病變定位準(zhǔn)確性會(huì)有所降低;(4)臨床醫(yī)生對超聲影像的認(rèn)識(shí)不足，B超顯示的是非標(biāo)準(zhǔn)面斷層影像，習(xí)慣于CT和MRI的臨床醫(yī)生對此不適應(yīng)。

總之，不斷開發(fā)的超聲掃描技術(shù)使先進(jìn)的超聲成像成為可能，并應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)，包括不同類型的探頭和新型陣列技術(shù)，不同的影像模式以及與其他影像技術(shù)的結(jié)合，如CT、MRI和神經(jīng)內(nèi)鏡等。新型傳感器應(yīng)稱為“高頻”和“高分辨率”，應(yīng)用于不同的解剖部位(腦和脊髓)和不同需要的手術(shù)顯露。近年來，術(shù)中超聲掃描利用了聲學(xué)、磁性和光學(xué)追蹤方法，通過這些方法，用鑷子或其他工具作為指針來導(dǎo)航手術(shù)軌跡。這些發(fā)展通過減少對術(shù)區(qū)的干擾，克服了對框架輔助下的立體定向技術(shù)的限制?？梢哉f術(shù)中超聲帶來了外科領(lǐng)域的巨大進(jìn)步，其在神經(jīng)外科的應(yīng)用前景必將更加廣泛。

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