苗吉顯 楊茂清

1 福建中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)研究生，福建 福州 350108;2.山東省文登整骨醫(yī)院，山東 文登 264400

肱骨外髁骨折是除肱骨髁上骨折外肘關(guān)節(jié)損傷中最常見的骨折，占肘部損傷的6.7%，易發(fā)生于兒童及青少年時(shí)期，尤以4～8歲的兒童為多見［1］，其中Ⅲ、Ⅳ型肱骨外髁骨折骨折塊移位大，損傷程度重，并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生率高，我院自2010年3月至2011年9月采用手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療Ⅲ、Ⅳ型肱骨外髁骨折，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病人共30例，其中男22例，女8例;年齡3～5歲者4例，6～9歲者19例，10～12歲者7例，平均年齡8±1.2歲;傷后就診時(shí)間3～72h;其中左側(cè)18例，右側(cè)12例;所有患者依北京積水譚醫(yī)院分型方法:Ⅲ型損傷者29例，Ⅳ型損傷患者1例;所有患者均不合并血管神經(jīng)損傷。

2 方法

2.1 術(shù)前處理 對1例IV型損傷患者入院即行肘關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位，復(fù)位后拍片示脫位復(fù)位、肱骨外髁骨塊有翻轉(zhuǎn)移位。所有患者均給予屈肘90°位行石膏托固定，所有患者手術(shù)于肘部腫脹基本消退，組織張力不大的情況下進(jìn)行，其中年齡稍大可配合手術(shù)的患者采用臂叢神經(jīng)麻醉，年齡稍小不能配合手術(shù)的患者采用全麻，體位均取仰臥位。

2.2 手法復(fù)位及固定方法 以右側(cè)患肢為例，首先用拇指對肘關(guān)節(jié)外側(cè)進(jìn)行揉按從而驅(qū)散血腫，摸清骨折塊的大致形態(tài)及位置，一助手握持上臂近端，術(shù)者立于患側(cè)，右手握患者腕部，左手拇指置于骨塊的前側(cè)向后側(cè)推擠，并于骨塊內(nèi)緣處 (即滑車端)向后內(nèi)側(cè)擠壓，同時(shí)肘關(guān)節(jié)于半伸位情況下內(nèi)翻肘關(guān)節(jié)，開大肘關(guān)節(jié)外側(cè)間隙，同時(shí)拇指加大對骨塊內(nèi)后緣的擠壓力度，使骨塊內(nèi)側(cè)緣向內(nèi)后側(cè)旋轉(zhuǎn)，使其內(nèi)緣部分首先進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，屈腕并屈伸肘關(guān)節(jié)的同時(shí)進(jìn)行前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，使骨塊在前臂伸肌的牽拉及拇指的擠壓力的作用下回納于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，骨塊回納時(shí)有滑落感，此時(shí)使骨折類型變成無翻轉(zhuǎn)的肱骨外髁骨折，同時(shí)緩慢屈曲肘關(guān)節(jié)，前臂旋后位，腕關(guān)節(jié)背伸位，然后手法觸摸骨折塊是否向前側(cè)移位 (后側(cè)移位很少見)，如向前移位，用拇指自外前向內(nèi)后側(cè)擠壓骨塊復(fù)位，觸摸無臺(tái)階感，被動(dòng)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)肘關(guān)節(jié)無摩擦感及彈響，于肱骨外髁最高點(diǎn)向下約0.5cm處用直徑1.5mm克氏針與肱骨長軸呈45°進(jìn)針，通過骨折塊進(jìn)入肱骨1.5～2.0cm，復(fù)位好后，再用直徑1.5 mm克氏針與第一枚鋼針呈約20°交叉進(jìn)針，然后屈伸及旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)以觀察骨塊的穩(wěn)定性，確定復(fù)位準(zhǔn)確、固定牢固后，結(jié)合X線透視確定骨折復(fù)位良好，克氏針固定有效后針尾打彎后剪短，留于皮外，無菌包扎，石膏托外固定前臂于旋前位，肘關(guān)節(jié)屈曲于90°，頸腕吊帶懸于胸前。

2.3 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素1d，并給予活血化瘀、消腫止痛及促進(jìn)愈合藥物，定期針孔處換藥，麻醉消除后即囑患者進(jìn)行腕及手指的屈伸功能鍛煉，石膏外固定于術(shù)后3～4周后去除，鼓勵(lì)患者行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。術(shù)后6～8周后視骨折愈合情況去除內(nèi)固定克氏針，如果肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限范圍較大則需要患者家長對患者進(jìn)行鍛煉。禁止對肘關(guān)節(jié)周圍進(jìn)行推拿揉按，以防止發(fā)生骨化性肌炎，影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。

3 治療效果

術(shù)后第二天拍片顯示所有患者中28例達(dá)解剖復(fù)位，2例骨塊稍有前移，移位＜2mm。所有患者中27例獲隨訪，隨診時(shí)間6～8個(gè)月，均骨性愈合，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)26例正常，1例肘關(guān)節(jié)伸直受限約5°～12°，1例出現(xiàn)輕度肘內(nèi)翻畸形，肘內(nèi)翻5°以內(nèi)，3例患者后期出現(xiàn)輕度的骨化性肌炎，不影響肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)，所有隨訪患者前臂旋轉(zhuǎn)功能均正常。按林焱斌［2］標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:優(yōu):以術(shù)后肘部無腫痛、無畸形、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)正常;良:以術(shù)后肘部無腫、輕度外翻畸形、外翻角小于20°，不需手術(shù)矯形，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度100°～150°;可:以術(shù)后肘部外翻畸形，外翻角小于25°，伴尺神經(jīng)麻痛，需手術(shù)治療，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于90°;差:以術(shù)后肘部畸形明顯，外翻角大于25°，伴持續(xù)性尺神經(jīng)麻痹無力，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，僵硬者。結(jié)果:優(yōu)23例，良4例，優(yōu)良率達(dá)100%。

4 討論

4.1 肱骨外髁Ⅲ、Ⅳ骨折是兒童常見的肘部骨折之一，屬于Salter骨骺損傷的第Ⅳ型，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，所以對復(fù)位的要求比較高，同時(shí)骨折塊的完全移位并翻轉(zhuǎn)給復(fù)位及固定帶來了相當(dāng)大的難度，故國內(nèi)外學(xué)者多主張切開復(fù)位和外固定［3］，但手術(shù)也存在一定的弊端，諸如對骨塊的血運(yùn)造成相當(dāng)大的破壞，后期可能出現(xiàn)肱骨外髁生長紊亂，同時(shí)對伸肌起點(diǎn)的剝離對后期伸肌力量造成一定的影響，還存在即使切開也很難分辨軟骨面與關(guān)節(jié)面軟骨，因其十分相似。手法復(fù)位可避免以上弊端，但操作上存在一定的難度，首先必須對肱骨外髁Ⅲ、Ⅳ骨折的損傷機(jī)制深入了解，是由于暴力作用使附著于肱骨外髁前臂伸肌總腱及旋后肌急驟收縮，造成肱骨外髁骨折。骨折塊移位的程度和翻轉(zhuǎn)的方向，是由前臂和腕部伸肌的牽拉而決定的，不僅向側(cè)方移位，也可以在縱軸上向上翻轉(zhuǎn)，可達(dá)90°～180°，使關(guān)節(jié)面朝向內(nèi)側(cè)，而骨折面朝外，還可繞橫軸向前或向后旋轉(zhuǎn)移位。

4.2 在手法復(fù)位時(shí)，要仔細(xì)觀察X線片，首先辨清關(guān)節(jié)面和骨折面，骨折塊移位的方向和程度，翻轉(zhuǎn)的方向及旋轉(zhuǎn)的程度，易于有的放矢的進(jìn)行手法整復(fù)。在閱X線片時(shí)必須清楚的知道:兒童肱骨外髁翻轉(zhuǎn)骨折的骨折塊與X線片上顯示的骨折塊影像不一致。因?yàn)樵摬课坏墓钦蹓K包括骨骺板和肱骨小頭的二級(jí)骨化中心、滑車的軟骨部分、外上髁、外側(cè)干骺端的一部分及附著于其上的撓側(cè)副韌帶和總伸肌健。而在X線片的顯像，僅為肱骨外髁的骨化中心和干骺端骨折塊，其它組織則不顯影。實(shí)際上兒童肱骨外髁翻轉(zhuǎn)骨折的骨折塊要比X線片上骨折塊顯像大得多。

4.3 術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲于60°～90°［4］，但注意要旋后位，因旋后位可松弛前臂伸肌，并且可以使橈骨小頭對肱骨外髁的擠壓力量較為均衡，進(jìn)一步維持骨塊的穩(wěn)定。

［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1990，383－390.

［2］林焱斌，林鳳飛，陳天蕭，等.小兒肱骨外髁翻轉(zhuǎn)骨折的治療體會(huì) (182例分析) ［J］.J of Fujian Medical University Vol.31 No.4 Dec，1997:433－444.

［3］Terry.Canale，著.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.盧世璧，主譯.第9版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:2338.

［4］俞莉敏，劉獻(xiàn)祥.肱骨外髁骨折的研究進(jìn)展［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2000，8(2):55－58.