楊麗梅

吉林省吉林市肛腸醫(yī)院，吉林 吉林132001

肛緣水腫是肛腸病手術后最常見的并發(fā)癥，高達30%，根據(jù)臨床體會手術操作及術式的選擇是防治肛緣水腫的關鍵因素。為預防痔術后肛緣水腫，最大限度減少患者痛苦，縮短療程，減輕經(jīng)濟負擔，并保護肛門形態(tài)和功能的完整性，我科于2008年至2009年對60例患者正確選用手術方式與操作，可明顯預防術后肛緣水腫的發(fā)生率 ，療效確切，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 參照2000年中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組制訂的《痔診治暫行標準》確診。本組60列，男26列;女34列;年齡21～79歲，平均43.9歲;病程:混合痔2～40年，內(nèi)痔1～10年，外痔3～4年。混合痔6列，內(nèi)痔 (Ⅱ、Ⅲ期)22列，外痔32列 (環(huán)外痔5例)。

1.2 治療方法 病人取截石位待骶麻生效后，常規(guī)消毒鋪巾，0.1%潔爾滅棉球消毒肛管及直腸下段，雙手食指交叉擴肛，使痔核暴露。采用改良外剝 (切)內(nèi)扎術:根據(jù)痔核整體分布設計切口方式 (數(shù)目、大小、方式)，保留皮膚、粘膜橋的部位及數(shù)目。環(huán)狀混合痔一般分為3～6段以母痔區(qū)較大痔核為中心，以自然凹陷處為保留皮膚粘膜橋處。一般保留3～4條皮膚、粘膜橋，切口選擇較大痔核隆起處，于外痔部分一尖端外緣行V形切口，特大痔核可行梭形切口，切緣約在2/3左右外痔核處，V形切口外端要超過外痔體下緣0.5～1.0㎝，V形切口最好一次性切口，以估計剝扎后呈放射狀線形自然閉合狀態(tài)為佳。鈍性、銳性曲張靜脈叢及血栓，切緣皮下環(huán)狀痔皮橋下潛行剝離，不可鉗夾或過度牽拉皮橋。子痔可行小V切口或放射切口，或僅作一減壓切口。外痔、靜脈曲張嚴重并至齒狀線者切口需達齒線上，并配合潛行剝離肛管皮橋下靜脈叢。皮橋松弛者配合適當橫行切除，(斷橋再接術)端端縫合平整。

內(nèi)痔結(jié)扎配合新六號 (院制劑)粘膜下注射:①較大痔核 (母痔)用中彎鉗于V剝外痔切口頂端齒線處縱形夾起外痔殘端及對應內(nèi)痔基底部、自內(nèi)痔基底部正中偏上用圓針7號絲線行8字形貫穿結(jié)扎殘端，粘膜下注射新六號、修剪多余殘端組織，保留約0.5㎝尾線約2㎝，對于特大痔核可用雙7號線結(jié)扎更牢固或分為上下兩段分別結(jié)扎，盡量往齒狀線上方分離少帶痔組織，以減少結(jié)扎的張力，防止縫扎粘膜創(chuàng)緣脫落裂開造成大的創(chuàng)面引起出血。②子痔或小痔核一定保留齒線，單純結(jié)扎、縫扎結(jié)扎先下端于齒線上0.3～0.5cm，小痔核不結(jié)扎用新六號或消痔靈注射粘膜下層。③環(huán)外痔分段如前所述、結(jié)扎同前。④粘膜松弛下移重的配合懸吊術同時消痔靈注射。無論采取何種剝(切)扎術式，都要使結(jié)扎線上下端相互錯開，不在同一平面，保留皮橋大于0.5 cm，粘膜橋大于0.3 cm。盡量保留齒狀線、肛管皮膚、ATZ上皮。

選擇性部分內(nèi)擴約肌部分切斷術:對于重度環(huán)外痔，結(jié)扎痔核3個以上術后指診不能容納兩橫指，行部分內(nèi)括約肌切斷術，可選擇截石位3、9、5、7或6點，靈活選擇在每一點肛緣外2cm處平行切口、6點縱形切口0.5 cm，彎鉗鈍性剝離至齒狀線緣剝離挑出部分內(nèi)括約肌下緣和外擴約肌切斷，雙手食指擴肛，并能容納兩橫指，切口縫合一針，對于老年體弱或肛門松弛者勿用此術式。

術中操作時動作要輕柔、仔細，止血要徹底，避免過度牽拉，損傷保留皮橋。術畢術區(qū)皮下均勻注射長效止痛劑，玉紅紗條肛內(nèi)填塞敷料壓迫膠布固定。

2 結(jié)果

參照1975年全國肛腸學術會議術后并發(fā)癥水腫標準，Ⅰ度:局部輕度水腫，不影響活動，Ⅱ度:局部明顯水腫，活動受限。60例患者，術后并發(fā)肛緣Ⅰ度水腫2例，外痔(環(huán)外痔)2～6天排便后出現(xiàn)，水腫發(fā)生率達3%。

3 討論

痔術后肛緣水腫是由于局部組織損傷，血液淋巴液循環(huán)障礙，血管滲透壓增高，水分在組織間隙潴留過多，或血管受到損傷后血液滲入組織間隙引起，分為充血性水腫和炎性水腫，為避免術后肛緣水腫發(fā)生，術中操作應注意:

①指法擴肛:可使肛門松弛、暴露痔核，易于手術操作，防止肛門狹窄、水腫。

②切口選擇內(nèi)、外痔對應處及外痔隆起處，V形切口估計準確一次性切除，使切緣對合整齊，對合良好。配合放射狀切口或見壓切口，切口向外延伸足夠，外痔剝切徹底。結(jié)扎內(nèi)痔還納肛內(nèi):切口選擇合理，切緣整齊平整，無多余皮贅及多余外痔。術畢切口為線形或放射狀自然閉合狀態(tài)，皮膚損傷少皮橋足，創(chuàng)面無暴露或少暴露，引流通暢，疼痛輕，愈合時間短。根據(jù)具體情況配合懸吊術。消痔靈注射術，斷橋再接術，使肛墊肛管上移，外翻的粘膜回提外痔切口，小皮瓣對合整齊，無多余皮贅水腫產(chǎn)生，而且術后疼痛輕，創(chuàng)面愈合時間短，符合解剖生理功能，肛門外觀平整。懸吊、斷橋再接術式，切除松弛長皮橋，端端縫合平整，防止粘膜外翻、多余皮贅、水腫。

③盡量避免損傷齒狀線，保護ATZ上皮，因該區(qū)是高度特化的感覺神經(jīng)終末帶，是排便運動的誘發(fā)區(qū)，術中損傷過多，會使排便反射減弱或消失，精細控便能力差，術后出現(xiàn)便秘或感覺性大便失禁，粘膜外翻、肛門畸形、肛門溢液，糞便滯留等后遺癥而至肛門水腫，但并非絕對保留齒狀線，若外痔嚴重并達齒線的混合痔，切口可至齒狀線或切除少許齒狀線，反而無痔體殘留，且引流通暢，并且皮膚松弛、靜脈曲張嚴重者，配合潛行剝離并結(jié)扎皮瓣、粘膜瓣對合嚴密整齊，可有效保留原解剖生理功能，但因殘留痔體和創(chuàng)口引流不暢可致術后肛緣水腫。

④皮橋＞0.5cm，粘膜橋＞0.3cm，內(nèi)痔分段結(jié)扎不易較多，殘端、粘膜下、子痔可配合注射新六號、消痔靈。

⑤選擇性部分內(nèi)括約肌切斷:解除肛管壓力，恢復局部血液、淋巴液循環(huán)，避免肛緣水腫、疼痛及贅皮產(chǎn)生。

⑥皮瓣盡量無張力縫合，不留結(jié)扎線結(jié)，使血液循環(huán)良好，引流通暢，也不致水腫。

⑦手術時間不宜過長，操作輕柔、細致，止血要徹底，不過度牽拉，避免損傷皮橋致瘀血及炎性水腫。

⑧長效止痛劑注射均勻，避免引起血腫及炎性滲出性水腫。

⑨術畢肛內(nèi)避免填塞過多油紗條，要使皮橋平整，壓迫均勻，循環(huán)良好，皮瓣無扭曲、水腫。

目前痔的手術方式及改良術式很多，我的體會不論哪種術式，都要根據(jù)患者個體情況，靈活選擇適合患者的手術方式，或多種術式結(jié)合，最大限度的減少肛緣水腫的發(fā)生，提高療效。