陳 闖 李 焱

（遼寧省興城市婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 興城 125100）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，發(fā)病率約為1%，其中輸卵管妊娠最常見。輸卵管妊娠占異位妊娠95%左右。在對異位妊娠的治療過程中腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快已逐漸取代了開腹手術(shù)。我院從開展腹腔鏡手術(shù)以來治療了大量的異位妊娠患者[1,2]。隨著經(jīng)驗積累手術(shù)方法更加成熟。我院從2009年7月至2011年7月應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療輸卵管妊娠87例?，F(xiàn)將手術(shù)方法及技巧總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

87例患者年齡20～46歲，平均30.36歲，71例經(jīng)產(chǎn)婦，16例未產(chǎn)婦，留置IUD史21例，腹部手術(shù)史18例（剖宮產(chǎn)12例，異位妊娠6例，闌尾切除2例)，既往有盆腔炎病史28例，有停經(jīng)史79例，陰道不規(guī)則流血史69例，低血容量休克15例，B超檢查附件區(qū)包快87例，后穹隆穿刺抽出不凝血3～5mL者59例。

1.2 方法

根據(jù)患者生育要求及術(shù)中具體情況。56例行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，31例行保守性手術(shù)包括輸卵管開窗取胚術(shù)及輸卵管擠胚術(shù)。保守手術(shù)常規(guī)輸卵管漿膜下注入MTX以殺死殘余滋養(yǎng)細(xì)胞。

2 結(jié) 果

87例中除1例因盆腔炎粘連嚴(yán)重改為開腹手術(shù)外，其余86例均順利行腹腔鏡治療。

3 討 論

隨著腹腔鏡手術(shù)器械的改進及經(jīng)驗的增加，以往需開腹手術(shù)治療的各種異位妊娠的方法現(xiàn)均可在腹腔鏡下完成而主要問題在于使手術(shù)達到有效的同時更加微創(chuàng)。

3.1 穿刺孔的選擇

手術(shù)選用10mm腹腔鏡于臍輪上或下1cm做第一穿刺孔。常規(guī)選擇左右下腹部麥?zhǔn)角锌谖恢脼榈?～3穿刺孔，左側(cè)進1cm套管，右側(cè)進0.5cm套管。一般情況下，3個穿刺孔即可完成手術(shù)。如果是保守性手術(shù)，下腹穿刺孔可選3mm穿刺套管，術(shù)后該穿刺孔可不縫合用創(chuàng)可貼粘合即可。在穿刺孔的選擇上我們盡量選擇小穿刺孔，達到微創(chuàng)的目的。

3.2 手術(shù)方法

①根治性手術(shù)：a.輸卵管電凝切除術(shù)：這種方法需在下腹部做2個穿刺孔，如妊娠包塊不大其中一個可置3mm套管，以抓拑提起輸卵管傘端，自傘端開始用雙極或單極電極靠近輸卵管鉗夾，電凝剪斷輸卵管系膜至宮角部，切除患側(cè)輸卵管。b.輸卵管套扎術(shù)：使用一次性或自制套圈放入腹腔將輸卵管套扎，然后切除輸卵管。方法是經(jīng)一側(cè)5mm穿刺套管放入套圈（常在病變一側(cè)）經(jīng)另一側(cè)套管放入抓拑，抓拑先穿過套圈，再拑著病變輸卵管傘端，將輸卵管拉入套圈內(nèi)，然后收緊套圈盡量靠近子宮角部將輸卵管套扎。注意不可套扎卵巢。將輸卵管套扎兩次，然后用抓拑提起輸卵管，用剪刀靠近輸卵管剪斷系膜切除輸卵管，必要時可用電凝將殘端凝固進一步預(yù)防出血及粘連。輸卵管套扎法的不足處是不能將輸卵管全部切除，往往靠近子宮角部的輸卵管峽部遺留。切除輸卵管應(yīng)放在專用收集袋內(nèi)經(jīng)10mm套管完整取出，避免遺漏在盆腔。②輸卵管切開取胚及修補術(shù)（保守手術(shù))：a.術(shù)前用藥：在切開輸卵管壁前可以在輸卵管系膜處注射血管收縮劑以減少輸卵管充血程度。常用有1∶10000腎上腺素或垂體后葉素。注射后?？梢娋植拷M織因缺血而變白。b.手術(shù)方法：可視病變具體情況而定。如壺腹部妊娠未破裂者，先用無損傷抓拑撥動輸卵管，暴露要切開部位，切口應(yīng)選在輸卵管系膜對側(cè)緣妊娠包塊最突出處。一般應(yīng)沿著輸卵管長軸縱行切開。單凝電針是最常用，最方便的手術(shù)器械，它在切開管壁的同時還有凝固組織和止血的作用。管壁切開后即見管壁內(nèi)血塊及絨毛組織突出于切口，要將管壁內(nèi)的妊娠組織清除最好的方法是水壓分離。用一把無損傷抓拑將輸卵管壁切口緣提起，將5mm沖洗吸引管放入官腔利用水壓將絨毛及血塊與管壁分離，并在水流的帶動下，使絨毛及血塊自切口完整排出。如絨毛及血塊與管壁粘連較緊水壓不能完全分離，可用5mm抓拑輕輕牽拉取出，注意不可鉗夾輸卵管粘膜以免引起出血。如果絨毛及血塊較大可用10mm吸管將其在切口處吸著，用另一把抓拑輕輕推開管壁，使絨毛及血塊排出。用生理鹽水反復(fù)沖洗管腔以確保無絨毛殘留。如切口無出血可不予縫合。如在輸卵管切開取胚術(shù)后懷疑有絨毛殘留在將管壁縫合后向妊娠部位管腔內(nèi)注射單劑量MTX（10～40mg）溶于3～5mL生理鹽水中或注射用水中，使用專用針頭將藥物注入也可用18號或20號腰穿針穿過腹壁再注入輸卵管管腔，推藥前應(yīng)回抽注射器，避免針頭進入血管。如果是輸卵管妊娠破裂者可直接通過破裂口取出妊娠產(chǎn)物其余步驟同切開取胚術(shù)。如輸卵管妊娠接近傘部，包塊不大，表面張力不大者可直接行擠胚術(shù)。從輸卵管近端向遠(yuǎn)端擠壓，反復(fù)擠壓數(shù)次只至完全擠出其余步驟同切開取胚術(shù)。輸卵管間質(zhì)部是通入子宮角部的肌壁內(nèi)部分，官腔周圍肌層較厚，血管豐富。間質(zhì)部妊娠少見但后果嚴(yán)重，以往幾乎全為妊娠破裂，短時間內(nèi)發(fā)生大量盆腔出血，腹腔鏡治療間質(zhì)部妊娠風(fēng)險也很大，處理不好會產(chǎn)生大量出血。我們的體會是間質(zhì)部妊娠包塊向外突出手術(shù)較安全，反之可能宮角切除，需縫合宮角止血。手術(shù)時先用單凝電極鉤或電凝針在妊娠部的表面切開一個小口，注意不要太大，否則止血困難，切開子宮角部妊娠包塊后有時可看到妊娠囊，用彎分離鉗把妊娠囊取出，注意必須把妊娠的內(nèi)容物清除干凈，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，如有出血可用單極或雙極電凝止血，然后“8”字縫合創(chuàng)面。注意不要把輸卵管腔封閉。如間質(zhì)部包塊較小可直接電凝嗎。

3.3 取物方法

以往妊娠產(chǎn)物從輸卵管取出后需將下腹部一個5mm切口擴大為10mm再用大抓鉗逐塊將妊娠物取出，如果是切除輸卵管則剪成數(shù)塊再取出，這種方法既費時又損傷大。我們的經(jīng)驗是通過臍下10mm的套管將取物袋或乳膠手套放入腹腔，將妊娠產(chǎn)物放入取物袋或乳膠手套內(nèi)以分離鉗夾住袋口，在腹腔鏡引導(dǎo)下降取物袋送入臍下10mm套管鞘內(nèi)至鞘外。此時暫時進氣擰開套管鞘在腹壁外直視下鉗夾袋口，拔出套管鞘，此時取物袋口在腹壁外而其余部分在腹腔內(nèi)，乳膠手套更好一點，它有一定彈性不易扯斷，通過腹壁外在直視下取出手套內(nèi)組織物，如組織物小可直接連取物袋一同拔出，此方法不用擴大切口又快捷方便，使手術(shù)更加微創(chuàng)。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1314.

[2]李光儀.實用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:400-406.