霍玉枝 靳素萍

1.山西省屯留縣中醫(yī)院，046100

2.山西省長治市中醫(yī)院

中西醫(yī)結(jié)合治療反流性食管炎40例療效觀察

霍玉枝1靳素萍2

1.山西省屯留縣中醫(yī)院，046100

2.山西省長治市中醫(yī)院

反流性食管炎（RE）是由于食管下段括約肌功能失調(diào)，胃或十二指腸少量內(nèi)容物經(jīng)常反流入食管而引起的食管黏膜的炎性病變，它是胃食管反流?。℅ERD）的一種。筆者2009年6月～2011年6月在常規(guī)西藥治療反流性食管炎的基礎(chǔ)上加用中藥四逆溫膽湯加味治療肝胃不和型RE 40例，療效較好，現(xiàn)報道如下。

一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會2004年2月制定的《反流性食管炎診斷及治療指南（2003年）》。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》的肝胃不和證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：吞酸、噯氣、脘脅脹痛、呃逆、脈弦；次癥：情志抑郁、不欲食、喜嘆息、胃脘嘈雜。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合RE的診斷與辨證標(biāo)準(zhǔn)，年齡26～70歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)食管惡性腫瘤，合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神病者；②妊娠及哺乳期婦女；③對研究藥物過敏者；④年齡在26歲以下或70歲以上。

觀察病例為本院內(nèi)科門診的RE患者，中醫(yī)辨證為肝胃不和型，隨機分為兩組。其中治療組40例，男24例，女16例；年齡26～70歲，平均43歲；病程0.5～5年。對照組40例，男22例，女18例；年齡26～69歲，平均42歲；病程1～5年。兩組患者性別、年齡、病程、中醫(yī)證候、病情分級等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

治療方法

對照組給予質(zhì)子泵抑制劑抗食管反流以及促進(jìn)胃腸動力西藥治療。奧美拉唑20mg，每天2次，口服；莫沙比利5mg，每天3次，餐前15min口服。

治療組：在對照組常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加服中藥四逆溫膽湯加味。處方：柴胡、枳實、半夏、元胡、川楝子、香附、陳皮各15g，白芍、旋覆花、焦白術(shù)各20g，黃連、莪術(shù)、竹茹各10g，吳茱萸3g，海螵蛸（先煎）、煅瓦楞子（先煎）、代赭石（先煎）各30g，甘草5g。水煎服，每日1劑，分早晚2次服用。1個月為1個療程。臨證若有兼證可隨機加減，如兼驚悸不安加生龍骨、生牡蠣、炒酸棗仁，重鎮(zhèn)安神；兼肝胃郁熱加焦梔子、龍膽草，清瀉肝熱；兼脘腹脹滿、大便秘結(jié)加生大黃、厚樸，泄熱通下散結(jié)。

兩組患者基礎(chǔ)治療相同，均調(diào)整生活方式，如餐后保持直立，避免過度負(fù)重，不穿緊身衣，睡眠時胸部以上抬高15°，限制高脂肪飲食，忌服咖啡、巧克力、酸辣食品，戒煙酒。

觀察指標(biāo)：對所有患者于治療前后分別進(jìn)行以下各項指標(biāo)的監(jiān)測和評估。①療效性指標(biāo)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》胃鏡療效、中醫(yī)證候療效。②安全性指標(biāo)：觀察患者生命體征及血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)隱血、肝腎功能、心電圖等實驗室檢查，以及用藥期間的不良反應(yīng)等。

治療結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》制定。①胃鏡療效：治愈：積分為0；顯效：積分減少2分；有效：積分減少1分；無效：積分無變化或增加。②中醫(yī)證候療效；顯效：臨床主次癥狀消失或基本消失，證候積分減少＞70%；有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～70%；無效：證候積分減少＜30%。

兩組患者胃鏡療效比較：治療組40例，顯效12例，有效26例，無效2例，總有效率95%。對照組40例，顯效8例，有效24例，無效8例，總有效率80%。兩組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

兩組患者中醫(yī)癥候療效比較：治療組40例，顯效8例，有效30例，無效2例，總有效率95%。對照組40例，顯效6例，有效27例，無效7例，總有效率82.5%。兩組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

不良反應(yīng)：觀察期間兩組患者的一般情況檢查以及血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)隱血、肝腎功能、心電圖等實驗室檢查均未發(fā)現(xiàn)與用藥相關(guān)的不良反應(yīng)。

討論

RE的主要臨床表現(xiàn)為燒心、胸骨后疼痛、反酸等，發(fā)病原因與情志不暢、感受外邪、飲食所傷、過食辛辣酸性刺激物、過度吸煙飲酒等有關(guān)。其病位在食管，但食管于胃相連，屬胃氣所主，就其病機而言，與肝、膽、脾、胃、肺皆有聯(lián)系，而肝、膽在疾病中則占有重要地位。歷代醫(yī)家將其歸屬于“吐酸”、“嘈雜”、“痞滿”、“嘔吐”、“呃逆”等范疇。誠如劉完素《素問玄機原病式·六氣為病》云：“酸者，肝木之味也。肝木自勝，故為酸也?！备吖姆濉端拿餍姆āね趟帷氛f：“凡為吞酸盡屬肝木、曲直作酸也。”可知治療肝為根本，肝與胃是木土乘克的關(guān)系，若憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，克犯脾胃，氣機阻滯，不通則痛，濁氣上逆發(fā)為諸癥。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RE主要是由胃和十二指腸內(nèi)容物，特別是酸性胃液和膽汁反流至食管，引起食管黏膜發(fā)生炎癥、糜爛、潰瘍所致。損傷程度和反流癥狀與反流物的質(zhì)量及接觸時間有關(guān)，因此抑制胃酸分泌與抗反流是西醫(yī)最重要的治療方法。在臨床上抑制胃酸分泌以及提高食道下端括約肌功能，增加胃的正向蠕動是治療RE的關(guān)鍵所在。目前藥物治療主要以應(yīng)用抑酸劑和促動力藥為主。奧美拉唑是一種質(zhì)子泵抑制劑（PPI），可選擇性地抑制胃壁細(xì)胞H＋-K＋-ATP酶的活性，阻止氫離子分泌，減少胃酸分泌，從而減輕胃酸對食管的化學(xué)性刺激；同時奧美拉唑?qū)τ拈T螺桿菌也有抑制作用。莫沙必利是強酸選擇5-HT4受體激動劑，通過興奮肌間神經(jīng)絲的5-HT4受體，刺激乙酰膽堿的釋放，增強全胃腸動力，可直接提高食管下端括約肌的張力，促進(jìn)胃腸的蠕動，加速胃的排空，減輕腹壓，抑制飽脹引起的下括約肌張力下降，有效防止胃酸、胃蛋白酶及膽汁反流。但單純常規(guī)西藥并不能完全緩解患者的癥狀，且療程長，復(fù)發(fā)率高。

肝胃不和型RE發(fā)病的根本病機在于肝失疏泄，脾胃虛弱為本，胃氣上逆為標(biāo)。脾胃為人體氣機升降運動的樞紐，脾以升為健，胃以降為和，脾升胃降，清濁才能不致相干為病。筆者臨證則以四逆散同溫膽湯合用疏肝利膽和胃，化痰降逆。方中半夏祛痰散結(jié)，和胃降逆為君藥。陳皮、香附理氣和胃，化濕開郁；柴胡和解少陽，疏通氣機；枳實破氣化痰，消積散痞，共用配伍半夏以收全功。而方中配用三組對藥，即芍藥、甘草緩急止痛；黃連、吳茱萸疏肝泄熱；元胡、川楝子活血理氣。實則暗合左金丸、芍藥甘草湯、金鈴子散方義。方中白術(shù)健脾和中燥濕，伍入海螵蛸、煅瓦楞子斂酸止痛，代赭石、旋覆花重鎮(zhèn)化痰、降逆止嘔。莪術(shù)、竹茹則借鑒葉天士“久病入絡(luò)”之說，為剔除胃絡(luò)瘀毒而設(shè)。臨床實踐適當(dāng)加入活血之劑對于提高療效、防止胃食管反流病復(fù)發(fā)功不可沒。全方共奏疏肝理氣和胃之功，切中病機，標(biāo)本兼治。

常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加服中藥四逆溫膽湯加味治療反流性食管炎，治療組總有效率顯著優(yōu)于對照組，并且用藥期間未見明顯不良反應(yīng)報告，充分說明中西醫(yī)結(jié)合治療RE發(fā)揮了中西藥各自優(yōu)勢，不良反應(yīng)小，復(fù)發(fā)率低，療效確切，用藥安全，療效較好，值得臨床推廣。

2012-01-12）