劉蘭印

（河南省安陽市中醫(yī)院，河南 安陽 455000）

呂宏生教授是河南省名老中醫(yī)，“河南省繼承型高級(jí)中醫(yī)人才”導(dǎo)師，著名中醫(yī)腎臟病專家，長(zhǎng)期在河南中醫(yī)學(xué)院及第一附屬醫(yī)院從事內(nèi)科教學(xué)與臨床工作，主研腎臟病及婦科雜病。呂師懸壺40余載，執(zhí)教30載，中醫(yī)理論淵博深厚，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨床辨證條理清晰，思路開闊敏捷。筆者有幸跟隨呂師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其對(duì)特發(fā)性水腫的診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

特發(fā)性水腫是一種原因不明的水鹽代謝紊亂綜合征，也是臨床常見的一種疑難雜癥，多發(fā)于20～50歲中年婦女，與精神刺激、過度勞累、月經(jīng)不調(diào)及人流手術(shù)有關(guān)。本病特點(diǎn)：晨起顏面浮腫，兩手發(fā)脹，午后下肢、腳踝部位凹陷性浮腫，白天尿少，夜間尿量增多，同時(shí)多數(shù)患者伴有神經(jīng)官能癥及自主神經(jīng)功能失調(diào)的表現(xiàn)，如心悸、頭暈、胸悶脅脹、腰酸、月經(jīng)不調(diào)或面部潮熱、煩躁不安等癥狀，常反復(fù)發(fā)作；舌質(zhì)淡黯，或舌淡胖邊有齒印，苔黃膩或白、厚膩；脈多沉細(xì)或弦；實(shí)驗(yàn)室檢查很難發(fā)現(xiàn)異常；血、尿、大便常規(guī)，肝腎功能測(cè)定，血漿蛋白定量，X線檢查，心電圖，心功能均屬正常。西醫(yī)治療一般用利尿劑或調(diào)節(jié)神經(jīng)藥物，但不能從根本上解決問題。呂師在繼承家父呂承全中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，潛心研究創(chuàng)立了開瘀消脹湯，并結(jié)合辨證治療，取得較好療效。

1 綜審病機(jī)，強(qiáng)調(diào)氣、虛、瘀為主

中醫(yī)認(rèn)為，水腫一證，是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)。水不自行，賴氣以動(dòng)。具體而言，水腫發(fā)病的基本病理變化為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利。其病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。病理因素為風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血。肺主一身之氣，有主治節(jié)、通調(diào)水道、下輸膀胱的作用。風(fēng)邪犯肺，肺氣失于宣暢，不能通調(diào)水道，風(fēng)水相搏，發(fā)為水腫。脾主運(yùn)化，有布散水精的功能。外感水濕，脾陽被困，或飲食勞倦等損及脾氣，造成脾失轉(zhuǎn)輸，水濕內(nèi)停，乃成水腫。腎主水，水液的輸化有賴于腎陽的蒸化、開闔作用。久病勞欲，損及腎臟，則腎失蒸化，開闔不利，水液泛濫肌膚，則為水腫。誠如《景岳全書·腫脹》篇指出“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行”。呂師多年來對(duì)“水腫”病機(jī)的潛心研究，認(rèn)為特發(fā)性水腫的發(fā)生與肺、脾、腎虛有關(guān)，更與肝之疏泄關(guān)系密切，關(guān)鍵在于氣，病久與瘀血阻滯相關(guān)。既所謂其本在腎，其標(biāo)在肺，其制在脾，肝之疏與結(jié)直接影響氣的運(yùn)行和水的流止，氣行水就行，氣滯水則聚而為腫。所以肝氣疏泄得當(dāng)，氣機(jī)調(diào)達(dá)水道通暢，津液隨之升降上下出入就不會(huì)水腫。反之肝氣郁結(jié)水液滯留就會(huì)罹患水腫。根據(jù)“久病多瘀”，“氣行則血行，氣滯則血瘀”的理論，瘀血阻滯也是本病的重要機(jī)制。

2 審觀病程，強(qiáng)調(diào)理氣、化瘀、補(bǔ)益各有偏重

根據(jù)本病病機(jī)特點(diǎn)，呂師創(chuàng)立了以疏肝運(yùn)脾、行氣化瘀、溫腎利水為法的專病專方開郁消脹湯。藥用：柴胡10 g，郁金15 g，黨參 15 g，白術(shù) 15 g，茯苓 30 g，三棱 15 g，莪術(shù) 15 g，丹參 30 g，炒麥芽30 g，淡竹葉30 g，淫羊藿15 g，巴戟天10 g等。肝郁氣滯、胸脅脹悶者加香附、枳殼、厚樸；脾虛濕盛、白帶量多者加薏苡仁、白蘞、白果；心氣不足、心悸者加太子參、麥冬、五味子、桂枝、大棗；浮腫甚者加桑白皮、冬瓜皮、茯苓、澤瀉、豬苓；合并泌尿系感染者加石葦、蒲公英、瞿麥、黃柏；伴有大便干者加肉蓯蓉、生大黃或大黃炭。方中以柴胡、郁金為主藥，理氣開郁；佐以丹參、三棱、莪術(shù)行氣活血化瘀；炒麥芽消積降滯，黨參、白術(shù)、茯苓健脾除濕，淡竹葉清熱除煩；巴戟天、淫羊藿溫陽補(bǔ)腎、補(bǔ)益命門，使陽生陰長(zhǎng)，陰陽平衡，故能收到良效。

3 病案舉例

李某，女性，36歲，工人，2010年3月15日初診。主訴浮腫反復(fù)發(fā)作2年余。患者面足浮腫，下肢按之沒指，其腫常隨情志改變而增減，夜尿頻，周身酸楚，肢端麻木，大便不暢，口干不欲飲，舌質(zhì)淡黯，苔薄白，脈弦澀。曾查血、尿、便常規(guī)及胸透、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、甲狀腺功能試驗(yàn)等各項(xiàng)檢查均屬正常范圍。婦科檢查亦無異常發(fā)現(xiàn)。診斷為特發(fā)性水腫。綜合舌脈證及病史，此乃肝郁脾腎兩虛，氣滯血瘀。宜疏肝健脾、行氣化瘀、溫腎利水，方用開郁消脹湯加減：柴胡10 g，郁金15 g，三棱 15 g，莪術(shù) 15 g，丹參 30 g，炒麥芽 30 g，淡竹葉 10 g，淫羊藿 15 g，巴戟天 10 g，黨參 15 g，白術(shù) 15 g，茯苓 30 g，甘草 6 g。7 劑。二診（3月22日）：藥后周身酸楚疲憊減，腫漸消，大便干，苔薄白脈弦。原方加肉蓯蓉15 g，生大黃6 g，7劑。藥后腫消，諸癥亦相繼消失，隨訪1年未發(fā)。