和中浚

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075)

中醫(yī)外科“正宗派”學(xué)術(shù)源流論*

和中浚

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075)

從學(xué)術(shù)源流發(fā)展的角度，舉例討論《外科正宗》之前及其后的重要醫(yī)家和文獻(xiàn)，認(rèn)為龔慶宣可推為正宗派的濫觴，繼之元·齊德之以及明·王肯堂和申拱辰當(dāng)屬此派。清·祁坤、祁宏源等與陳實(shí)功一脈相承，形成了關(guān)系最為緊密的金鑒派。主張內(nèi)外并重是外科治療的主流，也是正宗派的重要特色，其學(xué)術(shù)思想不始于陳實(shí)功。外科流派醫(yī)家之間師承關(guān)系多數(shù)不明顯，主要基于相同的學(xué)術(shù)思想傾向，故強(qiáng)調(diào)學(xué)派劃分的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)進(jìn)一步嚴(yán)密、細(xì)致和深化。

學(xué)術(shù)流派;中醫(yī)外科;正宗派;《外科正宗》

自20世紀(jì)50～60年代南京外科學(xué)者提出外科學(xué)術(shù)流派劃分為正宗派、全生派、心得派之后［1、2］，得到了中醫(yī)外科界的普遍共識(shí)，并寫入了全國(guó)高等中醫(yī)藥規(guī)劃教材［3］。有關(guān)3種外科學(xué)術(shù)流派的闡發(fā)屢見(jiàn)報(bào)端，但主要圍繞《外科正宗》、《外科證治全生集》、《瘍科心得集》本身及相關(guān)少數(shù)幾種文獻(xiàn)進(jìn)行討論［4、5］，很難看到其他不同見(jiàn)解。近來(lái)感到這一認(rèn)識(shí)并非完璧，特別是涉及的醫(yī)家和文獻(xiàn)有限，不足以反映中醫(yī)外科學(xué)派的全貌。擬按現(xiàn)有對(duì)正宗派認(rèn)識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，從學(xué)術(shù)源流發(fā)展的角度對(duì)其進(jìn)行討論，以期更全面地認(rèn)識(shí)這一外科最重要的學(xué)術(shù)流派。

目前有關(guān)正宗派的討論較多，但多是對(duì)《外科正宗》學(xué)術(shù)思想和特點(diǎn)的介紹。對(duì)外科學(xué)派劃分提出標(biāo)準(zhǔn)的不多，較早者南京中醫(yī)學(xué)院外科教研組認(rèn)為正宗派“一般是按病變過(guò)程(腫瘍和潰瘍)來(lái)辨證施治的”［1］，這一認(rèn)識(shí)后來(lái)響應(yīng)者寥寥，似乎未完全抓住正宗派的本質(zhì)和特征。后來(lái)黃煌教授對(duì)劉再明老師1963年“試談中醫(yī)外科學(xué)派”一文中有關(guān)正宗派的認(rèn)識(shí)進(jìn)行歸納后提出［4］，正宗派“注重全面掌握傳統(tǒng)外科理論和技能，臨證每以臟腑經(jīng)絡(luò)為辨證綱領(lǐng)，治療內(nèi)外并重，內(nèi)治長(zhǎng)于消補(bǔ)托，外治講究刀針手法［4］”。其中除第一句較為籠統(tǒng)難以參照比較外，現(xiàn)以其后3條認(rèn)識(shí)作為基礎(chǔ)，同時(shí)將“外治講究刀針手法”修改為“使用多種外科手術(shù)或外用腐蝕藥”，原因在于后者是王維德攻擊正宗派最力之處，當(dāng)是學(xué)派區(qū)分要點(diǎn)所在。

1 《外科正宗》之前的醫(yī)家和文獻(xiàn)

正宗派是否始于《外科正宗》，對(duì)此之前的眾多外科文獻(xiàn)如何認(rèn)識(shí)，其中哪些可以歸入正宗派，它們?cè)谡谂芍袑W(xué)術(shù)地位如何等是需要首先討論的問(wèn)題。

現(xiàn)存最早的外科專著通常認(rèn)為當(dāng)屬《劉涓子鬼遺方》，書中引有《靈樞·癰疽》的內(nèi)容，在“癰疽有三等”等節(jié)中多處涉及臟腑經(jīng)絡(luò)辨證內(nèi)容。該書消補(bǔ)托的內(nèi)治法尚未成熟，但多處提及托和補(bǔ)法的方藥運(yùn)用。筆者認(rèn)為，書中“用藥法”已有按不同階段的用藥雛型，如初起外用圍藥、喚膿散、聚毒散外貼、潰毒外透，又服排膿縮毒內(nèi)托方藥;候膿成逐次破穴，若膿大泄，急須托里內(nèi)補(bǔ)或排膿拔毒，膿盡腫平用生肌暖瘡和氣藥，很明顯已分為“初起”、“膿成”、“膿盡”3個(gè)主要階段，且每一階段都有相應(yīng)的治療方藥……初起力圖消散，成膿后強(qiáng)調(diào)(托膿)排膿，膿潰后生肌的治療原則及其方藥已經(jīng)產(chǎn)生。

全書的主體是140余首外科內(nèi)服外用方，其中有多首薄貼及生肌膏方，膏劑多達(dá)60多種。書中有多處切開排膿治療癰疽的著名記載，如“當(dāng)上薄者，都有膿，便可破之。所破之法，應(yīng)在下逆上破之，令膿得易出，用鈹針。膿深難見(jiàn)，上皮厚而生肉，火針”［6］?！搬樌右瞬灰恕庇惺褂檬煦~針、熟鐵大針穿刺排膿的多種使用方法及注意事項(xiàng)，同時(shí)用引膿托里湯藥，“用藥法”中外用圍藥、貼藥、熱熨與托里排膿、生肌、調(diào)脾、消毒等諸內(nèi)治法并用，作者的學(xué)術(shù)主張顯而易見(jiàn)屬于內(nèi)治及多種手術(shù)方法并用。從現(xiàn)存外科專著的角度看可推為正宗派的濫觴。

齊德之《外科精義》上承前代精華，參以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，使專著的規(guī)模較前代有了一定擴(kuò)充，內(nèi)容逐漸系統(tǒng)和規(guī)范，成為外科專著從早期邁入成熟之前的樞機(jī)階段。其中最為重要的是增加了醫(yī)家本人的見(jiàn)解和使用外科方藥經(jīng)驗(yàn)在書中的比重，使其學(xué)術(shù)價(jià)值明顯提高，對(duì)后世外科產(chǎn)生了重要影響，開明清外科不同學(xué)派學(xué)術(shù)思想產(chǎn)生之先河。診斷辨證涉及脈診、辨瘡疽癤、辨膿、辨腫、論虛實(shí)淺深、善惡等，論述的理論范圍較前代明顯擴(kuò)大。強(qiáng)調(diào)脈診更是本書的重要特色，共達(dá)7篇之多，內(nèi)容遠(yuǎn)超前代外科文獻(xiàn)。對(duì)前代較少論述的瘡疽腫虛實(shí)法、辨瘡腫淺深法等有新的總結(jié)?！罢撊克髋K腑病癥”、“論瘡疽腫虛實(shí)法”等節(jié)屬于臟腑經(jīng)絡(luò)辨證內(nèi)容。治療內(nèi)治列內(nèi)消、托里法、止痛法、用藥增損法、療瘡腫權(quán)變通類法，卷下列方145首;外治“羅列砭鐮、貼熁、溻漬、針烙、灸療、追蝕及嚏藥、錠子、導(dǎo)管等多種治法及外用藥”［7］?？梢?jiàn)，外科內(nèi)外兼治的方法至此已趨全面和基本成熟，已具正宗派的雛形。齊德之反對(duì)“不診其脈候，專攻治外”的“瘡科之流”［6］，強(qiáng)調(diào)外科與內(nèi)科之間的關(guān)系，在一定程度上可以說(shuō)開創(chuàng)了外科“內(nèi)外并重”的正宗學(xué)派，后世薛己、王肯堂等不少醫(yī)家引錄其學(xué)說(shuō)就是明證。將其與《外科正宗》比較，二者的學(xué)術(shù)思想沒(méi)有顯著區(qū)別，只是其學(xué)術(shù)主張的個(gè)性論述不突出，對(duì)外科病證的記載尚不夠全面。

王肯堂《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》匯集《內(nèi)經(jīng)》、《鬼遺方》、《外科精義》等近20部醫(yī)籍中有關(guān)外科內(nèi)容，以及陳無(wú)擇、李東垣、朱丹溪、薛立齋等名家醫(yī)論、集方1170余首。作者自序中主張“然未有不精乎內(nèi)，而能治外者也”［8］。按前述幾項(xiàng)條件來(lái)衡量，此書較為符合要求，書中每癥附有多則醫(yī)案，不少方面與《外科正宗》類似。就臟腑經(jīng)絡(luò)辨證而論，書中遍引《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)瘡瘍論述，其中不少著眼于此，卷一專門列有“分經(jīng)絡(luò)”一節(jié)，認(rèn)為“治病不知經(jīng)絡(luò)，猶捕賊不知界分”［8］，并詳列諸經(jīng)引導(dǎo)藥。同時(shí)有“內(nèi)消”、“內(nèi)托”兩節(jié)，腫瘍治法中有多首“內(nèi)消”、“內(nèi)托”方，補(bǔ)法用方在全書中占有重要比例。如潰瘍一節(jié)中強(qiáng)調(diào)或“當(dāng)內(nèi)補(bǔ)托里”、“宜補(bǔ)氣生血”、“若瘰疬流注之證，尤當(dāng)補(bǔ)益”［8］。列補(bǔ)虛相關(guān)醫(yī)案及多首方劑;卷一列有“針烙”、“砭鐮”兩節(jié)，對(duì)火針形狀及烙法有具體介紹，認(rèn)為“當(dāng)用針烙而不用，則毒無(wú)從而泄”［8］。有學(xué)者認(rèn)為，王肯堂是外科史上記述外科手術(shù)最多最詳?shù)耐饪茖W(xué)醫(yī)家［9］。書中記載的丹藥有三品錠子、紫霞錠子等4種，同時(shí)也符合“一般是按病變過(guò)程(腫瘍和潰瘍)來(lái)辨證施治的”要求［1］。書中卷一卷二從腫瘍和潰瘍的角度分別進(jìn)行治療諸法及選方的論述，內(nèi)容遠(yuǎn)超《外科正宗》。

稍早于《外科正宗》的《外科啟玄》與其有相似的特點(diǎn)，書中“明瘡瘍部位所屬經(jīng)絡(luò)論”、“明瘡瘍生十二經(jīng)絡(luò)當(dāng)分氣血多少論”、“明瘡瘍已潰未潰發(fā)熱惡寒論”等節(jié)就是典型的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證內(nèi)容。申拱辰一方面重視內(nèi)治，如開篇即謂“外之一字，言瘡雖生于肌膚之外，而其根本原集于臟腑之內(nèi)”［6］，“對(duì)癥主治內(nèi)托為本”［6］，列消、托、補(bǔ)三法專論，外敷內(nèi)服方劑250首。另一方面，他又崇拜華佗并深為其刮骨剖腹等手術(shù)未能傳世而惋惜。外治主張瘡瘍膿成不宜開遲，“死肉當(dāng)(早)去”、“或以針刀割去，緩以腐肉錠子或末藥或膏藥貼之”［6］，撰“瘡瘍宜針論”、“瘡瘍宜砭鐮論”、“明瘡瘍宜火針論”、“明瘡瘍宜烙論”、“明瘡瘍宜刀割論”與手術(shù)有關(guān)的五論，對(duì)于針、砭，特別是火針及烙法的使用原則及方法詳加討論，對(duì)痔漏用枯痔藥，對(duì)于筋瘤贅主張“可以芫花煮細(xì)扣線系之，日久自落，或以利刀去之”［6］。該書前三卷總論瘡瘍的理論、診法及治療共72論，很有見(jiàn)地且既往罕見(jiàn)，只是對(duì)于病證癥狀和方藥的論述及手術(shù)方法種類的記載不及《外科正宗》全面和豐富，故而學(xué)術(shù)地位遜其下。因此，如果從學(xué)術(shù)思想和特色考察，申斗垣應(yīng)毫無(wú)疑義地屬于正宗派。

陳實(shí)功是明代成就最為卓著的醫(yī)家，他重內(nèi)治，認(rèn)為“癰疽雖屬外科，用藥即同內(nèi)傷”［6］，“內(nèi)之證或不及于其外，外之證則必根于其內(nèi)”［6］，“蓋瘡全賴脾土”［6］。同時(shí)他善用多種手術(shù)方法，外治多用腐蝕藥或刀針去腐、泄膿、擴(kuò)創(chuàng)引流，主張“膿既已成，當(dāng)用針通”［6］，并記述10余種外科手術(shù)方法，清·《外科大成》、《醫(yī)宗金鑒》等多宗此書，因此被推為正宗派的代表。

由上述舉例可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)重要規(guī)律，那就是明代萬(wàn)歷以前著名的外科專著基本上都是內(nèi)服外治并行，外科醫(yī)家基本上沒(méi)有考慮忌諱外科手術(shù)的問(wèn)題，除元代以前丹藥在外科文獻(xiàn)記載不多外，其他多種外治方法在臨床中基本上已得到廣泛運(yùn)用。應(yīng)該說(shuō)，這種內(nèi)外并重的風(fēng)格是外科學(xué)術(shù)的主流。很多正宗派的學(xué)術(shù)思想和特色并不完全始于陳實(shí)功，《外科正宗》之前的多種文獻(xiàn)都具有與其相同的特點(diǎn)，有些內(nèi)容的論述甚至還較其更勝一籌，如腫瘍和潰瘍及消、托二法等，只是由于學(xué)術(shù)見(jiàn)解及個(gè)人主張沒(méi)有其突出鮮明，文獻(xiàn)內(nèi)容不及其豐富，學(xué)術(shù)地位無(wú)法與之抗衡且難以開宗立派。至陳實(shí)功時(shí)外科學(xué)術(shù)的發(fā)展趨于成熟，學(xué)派的建立順理成章，水到渠成。

2 《外科正宗》之后的醫(yī)家和文獻(xiàn)

清·祁坤的《外科大成》學(xué)者多認(rèn)為是正宗派的代表作。通過(guò)兩書內(nèi)容的比較，發(fā)現(xiàn)很多內(nèi)容都完全相同或者類似，如不少外科理論的論述，多數(shù)病證及用方的選擇，采用歌訣、病案的撰寫體例等。具體而言，如卷一中的癰疽陽(yáng)癥、陰癥、半陰半陽(yáng)歌、五善七惡歌、癰疽生死法、察形色順逆法等，腫瘍、潰瘍主治方;手術(shù)治療中脫疽、咽部異物烏龍針的手術(shù)方法等內(nèi)容全部相同。不同的是，《外科大成》卷一總論中增加了癰疽之脈、內(nèi)消、內(nèi)托、虛實(shí)等理論內(nèi)容，使全書病證數(shù)量大幅增加達(dá)300余種。如將《外科正宗》陰瘡一癥擴(kuò)充為陰挺、陰蕈、陰腫、陰脫等五癥，病證按部位從頭到足分類更為規(guī)律，方劑有較多調(diào)整補(bǔ)充，丹藥煉制的記載更加詳細(xì)。但一些手術(shù)方法未見(jiàn)記載，如鼻痔、自吻斷喉法等。該書對(duì)內(nèi)、外治法理論的闡述有了進(jìn)一步提高，內(nèi)外治并重，內(nèi)治偏于托補(bǔ)，用藥平和，外治采用針、烙、砭、灸、烘、拔、蒸等多種，論治膿腫多主張手術(shù)，對(duì)膿腫的切開引流采取“針鋒宜隨經(jīng)絡(luò)之橫豎，不則難于收口，部位宜下取，便于出膿……”［6］，及“隨以綿紙捻蘸玄珠膏度之，使膿會(huì)齊”［6］以利膿液排出，從而使外科膿腫切開引流的醫(yī)療技術(shù)達(dá)到清代以來(lái)的最高水平。其孫祁宏源編纂《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》時(shí)，將本書作為藍(lán)本。

將《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》與《外科大成》比較，兩書的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容大體相近，區(qū)別主要是《外科心法要訣》采用歌訣及注的體裁為主，有關(guān)病證的內(nèi)容比《外科大成》更豐富一些，方劑的數(shù)量更多一些，補(bǔ)充了不少《外科大成》未見(jiàn)的方劑。而丹藥的記載和使用也如出一轍，只是名稱不完全相同，《外科心法要訣》明確記載為紅升丹、白降丹。《外科正宗》、《外科大成》、《外科心法要訣》三者之間學(xué)術(shù)傳承的脈絡(luò)非常清楚。

鑒于《外科心法要訣》在清代的巨大影響，此后傳承或稍加改編《外科心法要訣》的醫(yī)家和外科文獻(xiàn)不少。如清·唐黌《外科心法》內(nèi)容全部系節(jié)錄于《外科心法要訣》一書，并無(wú)新的補(bǔ)充改編。清·時(shí)世瑞《瘍科捷徑》病證方歌與《外科心法要訣》基本上相同，僅少數(shù)字句有改編，無(wú)原書注文，選方也有一些調(diào)整;其他本于該書的還有《金鑒摘要》、《外科金鑒摘要》、《瘍證論治》等。受其影響，引入其較多內(nèi)容的還有《外科心法真驗(yàn)指掌》、《外科明隱集》等，從而形成了一個(gè)以《外科心法要訣》為中心的金鑒派。金鑒派應(yīng)屬于正宗派中的派中之派，學(xué)術(shù)傳承脈絡(luò)是外科流派中最為清晰者。

3 討論

綜上所述，如按現(xiàn)有對(duì)正宗派認(rèn)識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量，正宗派可能囊括清代乾隆以前外科多數(shù)著名醫(yī)家及其后相當(dāng)數(shù)量的外科名家。前述“治療內(nèi)外并重，內(nèi)治長(zhǎng)于消補(bǔ)托”的條件，通常來(lái)說(shuō)大部分外科醫(yī)家基本上能夠符合其要求，因?yàn)檫@是外科學(xué)術(shù)的主流，也是外科治療的基本方法，正宗派隊(duì)伍龐大、名家輩出的原因正在于此。條件中要害在“內(nèi)外并重”4字，內(nèi)外并重是中醫(yī)外科同時(shí)也是正宗派的不二法門，“并重”是二者都不能偏廢，要求既擅長(zhǎng)內(nèi)治又不能忽視多種外治方法，特別是必要時(shí)采用多種外科手術(shù)。全生派反對(duì)的是施行外科手術(shù)和外用腐蝕藥，這是問(wèn)題的焦點(diǎn)所在，是否敢于使用多種手術(shù)或外用腐蝕藥是正宗派與其他學(xué)派的重要區(qū)別之一。需要特別指出的是，外科醫(yī)家中強(qiáng)調(diào)內(nèi)治者并不是絕對(duì)不采用手術(shù)，特別是針刺破膿醫(yī)家?guī)缀醵疾荒鼙苊?。如王維德雖然號(hào)稱“此集唯疔用刺”［6］，實(shí)際上對(duì)癰疽成膿“或以刀點(diǎn)分許穿之”或“刺出毒血”［6］;汪機(jī)有“淺者宜砭，深者宜針”的認(rèn)識(shí)［6］;就連人們通常認(rèn)為長(zhǎng)于內(nèi)治的薛己對(duì)脫疽也有“當(dāng)以腳刀轉(zhuǎn)解周鞞，輕拽去之”［10］的手術(shù)治療方法，對(duì)疣子也外用丹藥?？梢?jiàn)這一問(wèn)題相當(dāng)復(fù)雜，不能一概而論，學(xué)派的劃分不能僅用單一標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)派之間認(rèn)識(shí)可能有一定交叉，需要多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)綜合考察，重要的在于學(xué)術(shù)主張和學(xué)術(shù)傾向，應(yīng)該全面分析是否真正“內(nèi)外并重”，才能考慮是否屬于正宗派。

正宗派對(duì)于手術(shù)和外用丹藥的使用范圍有限，運(yùn)用時(shí)非常謹(jǐn)慎，如陳實(shí)功諄諄告誡“以上四癥，俱不可輕用刀針掘破”［6］，并非如全生派所攻擊的那樣“盡屬儈徒”［6］。如被稱為記載手術(shù)種類最多的《瘍醫(yī)證治準(zhǔn)繩》，有關(guān)內(nèi)容主要是在卷六的損傷門中。申斗垣專門創(chuàng)立了賽針散、賽火針?biāo)幏?、代針?biāo)?、畏針散，不論其法是否可靠，但其本意是為了盡量減少使用針刺排膿。

外科學(xué)術(shù)流派與中醫(yī)其他學(xué)術(shù)流派比較，醫(yī)家之間的師承關(guān)系不是非常明顯，無(wú)法與劉河間、朱丹溪等學(xué)派的緊密程度相比，理論水平和學(xué)術(shù)特色也遠(yuǎn)遜于內(nèi)科諸學(xué)派，主要是學(xué)術(shù)思想傾向相同，文獻(xiàn)內(nèi)容之間有著某種傳承關(guān)系。但劃分學(xué)派的標(biāo)準(zhǔn)如果過(guò)于寬泛或單一，如前述所論正宗派有可能囊括清代乾隆以前外科多數(shù)著名醫(yī)家，將達(dá)不到學(xué)派劃分的目的，其學(xué)術(shù)特色有可能被淹沒(méi);如果標(biāo)準(zhǔn)過(guò)嚴(yán)過(guò)多，也可能排除一些不應(yīng)該排斥的醫(yī)家和文獻(xiàn)。外科學(xué)術(shù)流派的研究是為了更好地認(rèn)識(shí)醫(yī)家之間的學(xué)術(shù)關(guān)系，為了更好地總結(jié)醫(yī)家外科學(xué)術(shù)特色。流派劃分標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題必須先期解決，標(biāo)準(zhǔn)如能進(jìn)一步嚴(yán)密、細(xì)致和深化，如考慮重脾胃、重溫補(bǔ)、重氣血、重痰濕、重膏丹等因素，將更有利于研究。研究的層次也可考慮從理論主張向選方用藥等方面深化，通過(guò)研究方藥的使用等進(jìn)一步總結(jié)醫(yī)家的學(xué)術(shù)特色。

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R222．19

A

1006-3250(2012)02-0124-03

教育部人文社科基金項(xiàng)目-基于古籍文獻(xiàn)的中醫(yī)外科發(fā)明創(chuàng)造研究(09YJA870004)

和中浚(1946-)，男，河北曲陽(yáng)人，研究員，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床文獻(xiàn)研究。

2011-07-11