王曉青

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，浙江杭州 310003

隨機(jī)選取我院2009年1月～2010年7月75 歲以上老年病人麻醉75 例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

男47 例，女28 例，最高年齡93 歲。 急診手術(shù)13 例，擇期手術(shù)62 例。術(shù)前并存疾病種類。同時(shí)并存兩人種疾病28 例(37.3%)，并存三種疾病9 例(12%)，并存四種及以上疾病4 例(5.3%)。手術(shù)種類和麻醉方法。

1.2 麻醉選擇與實(shí)施

75 例病人實(shí)施硬膜外麻醉43 例，神經(jīng)阻滯麻醉2 例，全身麻醉30 例， 其中l(wèi) 例為硬膜外復(fù)合全麻。 擇期手術(shù)術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg 或東莨菪堿0.3 mg，苯巴比妥鈉70～100 mg。急診手術(shù)病人未嚴(yán)格禁食禁飲者術(shù)前安置胃管，并酌情預(yù)注格隆溴銨(長效抗膽堿能藥)。 入室后建立靜脈通道，監(jiān)測ECG、BP、HR、SPO2，全麻病人同時(shí)監(jiān)測呼吸末CO2，常規(guī)吸氧，硬膜外麻醉根據(jù)手術(shù)部位不同選擇不同的硬膜外間隙穿刺、置管，以1.5%～2%鹽酸利多卡因?qū)嵤樽砥矫婵刂圃赥6 以下。 全身麻醉以咪達(dá)唑侖0.03～0.04 mg/kg、 芬太尼1～2 ug/kg、2%鹽酸利多卡因l～2 mg/kg、依托咪脂0.3 mg/kg、阿曲庫銨0.5～0.6mg/kg 或維庫溴銨0.07～0.1 mg/kg 進(jìn)行誘導(dǎo)，氣管插管，機(jī)械輔助呼吸，術(shù)中以1～3vol%七氟烷吸入，丙泊酚及瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注，間斷追加肌松劑維持麻醉。選擇1.5%鹽酸利多卡因+0.25%羅哌卡因15～20 mL 經(jīng)肌間溝行臂叢神經(jīng)阻滯。 術(shù)中根據(jù)需要補(bǔ)充晶體、膠體液，必要時(shí)輸血。 常規(guī)備好急救藥品。

2 結(jié)果

75 例麻醉無一例麻醉意外。 術(shù)中35 例BP 波動明顯(血壓上升或下降>20%基礎(chǔ)值)，4 例房顫心律，控制心室率<100 次/min，1例出現(xiàn)ST-T 段壓低，l 例出現(xiàn)室早。30 例全麻病人均清醒拔管，3例術(shù)后并發(fā)肺部感染。 75 例麻醉病人2 例術(shù)后死亡。 l 例股骨骨折病人，術(shù)后發(fā)生DIC、呼吸循環(huán)功能衰竭死亡。l 例膽汁性腹膜炎病人，因感染性休克術(shù)后3 d 死亡。 無一例死亡病人與麻醉相關(guān)。

3 討論

為提高圍術(shù)期安全，筆者提供以下建議。

3.1 正確評估病情，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備

擇期手術(shù)術(shù)前對病人作全面評估，對并存癥積極治療，使其在最佳生理狀態(tài)下實(shí)施麻醉和手術(shù)。 若合并高血壓術(shù)前應(yīng)進(jìn)行有效的抗高血壓治療；合并冠心病術(shù)前應(yīng)進(jìn)行降低心肌代謝的治療；合并慢支炎肺氣腫術(shù)前應(yīng)積極治療，作肺功能測定，訓(xùn)練深呼吸及咳嗽等，利于術(shù)后呼吸功能恢復(fù)和減少肺部并發(fā)癥；合并糖尿病術(shù)前應(yīng)控制血糖。

3.2 盡量選擇對生理干擾較小，停止麻醉后能迅速恢復(fù)生理功能的麻醉方法

短小手術(shù)采用局部麻醉包括肢體神經(jīng)阻滯。 對于ASA 分級I～Ⅱ級的中、下腹部及下肢手術(shù)多采用硬膜外麻醉，優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中止痛肌松良好，保持自主呼吸，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。 對頭、頸、胸及上腹部手術(shù)和危重病人盡可能應(yīng)用全麻氣管插管，利于呼吸循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，同時(shí)便于出現(xiàn)險(xiǎn)情時(shí)搶救。因?yàn)檫B續(xù)硬膜外麻醉可提供良好的鎮(zhèn)痛、肌松并抑制內(nèi)臟牽拉反射和減輕應(yīng)激反應(yīng)，氣管內(nèi)插管全麻不僅有呼吸機(jī)支持提供充分的供氧、呼吸道通暢、吸痰方便，可避免CO2蓄積，而且有硬膜外麻醉阻滯，全麻用藥量顯著減少，術(shù)后清醒快。

4 術(shù)中實(shí)施各類麻醉方法的要點(diǎn)

（1）神經(jīng)阻滯麻醉關(guān)鍵在于技術(shù)熟練，穿刺、注藥明確，需注意老年人對局麻藥回吸收較快，需要劑量應(yīng)減少，單位時(shí)間不宜注射過快，防止發(fā)生中毒反應(yīng)。

（2）老年人硬膜外間隙隨增齡而變窄，容積減少，椎間孔閉縮，局麻藥在椎管內(nèi)擴(kuò)散范圍增加，因此其椎管內(nèi)麻醉對局麻藥的需要量減少，采用小量低濃度分次椎管內(nèi)給藥，以防止麻醉平面過寬。

（3）全身麻醉誘導(dǎo)力求平穩(wěn)，減輕氣管插管時(shí)的心血管應(yīng)激反應(yīng)。 麻醉維持要求各生命體征處于生理或接近生理狀態(tài)，維護(hù)重要器官功能，麻醉深淺要適應(yīng)手術(shù)操作，及時(shí)控制由手術(shù)創(chuàng)傷引起的過劇刺激。 由于老年人生理變化使藥物消除延長，在麻醉維持中要注意給藥方法的可控性，以便調(diào)整麻醉深度，吸入麻醉的控制相對容易，靜脈麻醉藥可使用微泵持續(xù)控制給藥。 全麻維持中還要注意保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保證足夠的通氣量和氧供。

（4）術(shù)前并存其他疾病的老年病人在術(shù)中應(yīng)注意如下：高血壓病人麻醉期間血壓應(yīng)控制在正常上限或波動于原血壓的+20%以內(nèi)，注意糾正血容量不足和心律紊亂，以便抗高血壓藥物的使用，否則血容量不足時(shí)一旦血管擴(kuò)張，血壓可驟降。 冠心病病人麻醉應(yīng)平穩(wěn)，充分供氧，避免CO2蓄積，避免心肌缺氧。 維持有效的循環(huán)，防止低血壓尤其是舒張壓不宜<70mmHg，以保證基本滿足冠脈灌注。 必要時(shí)可用擴(kuò)管、強(qiáng)心藥以支持心功能和采用心臟極化液保護(hù)心肌。 慢支炎肺氣腫病人需保持呼吸道通暢、充分供氧，及時(shí)吸引排痰，在行全麻誘導(dǎo)氣管插管前注射2%鹽酸利多卡因1～2 mg/kg，可防止咳嗽和支氣管痙攣。 糖尿病病人需維持呼吸循環(huán)功能平穩(wěn)，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂并監(jiān)測、控制血糖和及時(shí)處理并發(fā)癥。

結(jié)論

老年患者固有其病理生理特點(diǎn)且并存一個(gè)或多個(gè)疾病，麻醉管理的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性增加，麻醉醫(yī)師應(yīng)正確評估病情、選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?、及時(shí)有效的處理并存疾病，保證患者平穩(wěn)過度圍術(shù)期。

[1] 徐啟明，李文碩.臨床麻醉學(xué)[J].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，319-325.

[2] 陸利君. 老年患者麻醉方式和麻醉藥物研究進(jìn)展[J]. 臨床合理用藥雜志, 2011(12).

[3] 高云鋼. 腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2008(17).