田立新 王 敏 邢 楠

1.吉林省吉林市中西醫(yī)結(jié)合肛腸醫(yī)院，吉林 吉林 132001;2.諾凡麥醫(yī)藥貿(mào)易 (上海)有限公司，山東 青島 266042;3.浙江大冢制藥有限公司，山東 青島 266042

尿潴留是肛腸病手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)12% ～52%［1］，特別是在混合痔術(shù)后。2010年2月至2012年2月我院對180例混合痔術(shù)后患者進(jìn)行觀察，分析尿潴留發(fā)生原因，并提出相應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理措施?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組180例，其中男性96例，女性84例;年齡18～68歲，平均年齡39.6歲。在骶麻下行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，

1.2 觀察項(xiàng)目 采用觀察患者術(shù)后第一次排尿的時(shí)間和排尿是否順利與相關(guān)癥狀作為觀察指標(biāo)。⑴術(shù)前有無床上排尿經(jīng)驗(yàn);⑵手術(shù)麻醉及術(shù)中補(bǔ)液量;⑶術(shù)后肛門疼痛程度;⑷術(shù)后患者排尿情況。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 一般第1次排尿于術(shù)后6～8小時(shí)順利排出;或術(shù)后12小時(shí)內(nèi)排出，但無腹脹、無小便費(fèi)力等癥狀，或有便意，但膀胱充盈不明顯，恥骨聯(lián)合上未叩實(shí)者，不屬尿潴留。若小便在術(shù)后8小時(shí)不能排出，而膀胱內(nèi)尿量＞600ml，出現(xiàn)腹脹難受、排尿困難，或者患者不能自行有效排空膀胱，殘余尿量＞100ml，即可診斷為術(shù)后尿潴留［2］。作一般對癥處理即能自行排尿者屬輕度尿潴留。膀胱充盈明顯，不能自行排出，一般處理無效需導(dǎo)尿者為重度尿潴留。

2 尿潴留的原因分析

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，尿潴留又稱為“癃閉”，主要原因是由于膀胱和三焦氣化失調(diào)、導(dǎo)致肺熱壅盛、濕熱內(nèi)生、腎元虧虛，肝郁氣滯所致。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為有以下原因:

2.1 心理因素 患者缺少對疾病、手術(shù)及麻醉等知識的了解，產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等心理問題;特別是出現(xiàn)疼痛時(shí)，進(jìn)一步加劇了心里緊張，加之環(huán)境改變，心理上更難適應(yīng);由于肛門創(chuàng)傷，懼怕疼痛，而不主動排尿，以致膀胱過度充盈，造成排尿無力，或懼怕切口出血、裂開而不敢用力排尿。

2.2 麻醉因素 支配肛門和膀胱的神經(jīng)都來自脊髓同一節(jié)段 (S2－4)［3］，因此在骶麻時(shí)能同時(shí)阻滯內(nèi)臟神經(jīng)，阻斷了排尿反射初級中樞，導(dǎo)致膀胱逼尿肌暫時(shí)性麻痹而引起尿潴留。當(dāng)麻醉不完全時(shí)，可因肛門括約肌痙攣而致排尿困難，發(fā)生尿潴留。

2.3 手術(shù)因素 肛門直腸周圍組織切除術(shù)盆腔神經(jīng)損傷，加上術(shù)中損傷較多，過度牽拉擠壓，術(shù)后疼痛水腫，括約肌痙攣，反射性引起尿道及膀胱頸括約肌痙攣導(dǎo)致尿潴留。另外手術(shù)填塞敷料過多或過緊一方面壓迫尿道引起排尿困難，另一方面異物刺激引起肛門自律性收縮，加重了肛門疼痛，反射性引起尿道括約肌痙攣以致尿潴留。

2.4 術(shù)后肛門疼痛 肛門疼痛是術(shù)后尿潴留的常見原因。因?yàn)楦亻T神經(jīng)、會陰神經(jīng)、陰莖背神經(jīng)共起源于2～4骶神經(jīng)前股合成的陰部神經(jīng)，肛門及尿道部肌肉在會陰部有廣泛聯(lián)系，所以肛門的疾病與損害很容易引起膀胱頸及尿道括約肌的痙攣，產(chǎn)生反射性的排尿困難和尿潴留。

2.5 機(jī)體因素 年老體弱患者尿道及膀胱頸括約肌收縮無力，或原來患者有前列腺肥大、尿路感染、尿道狹窄的患者加上手術(shù)刺激，易引起尿潴留。

2.6 輸液過多 術(shù)中、術(shù)后輸液量過多，速度過快，使腎臟排出原尿量大大增加，膀胱過早充盈，而麻醉后排尿反射受到暫時(shí)性阻斷，排尿無力導(dǎo)致麻醉性尿潴留。

2.7 其他因素 術(shù)前飲水過多，入手術(shù)室前未排空小便，排尿體位不當(dāng)或不適應(yīng)，術(shù)后大便滯留形成糞石壓迫尿道等均可引起小便不暢。

3 預(yù)防及護(hù)理

3.1 尿潴留預(yù)防

3.1.1 術(shù)前健康宣教 積極做好患者思想工作，消除其對環(huán)境的陌生感和對手術(shù)的恐懼感，說明尿潴留的危害性，引起患者的重視，并讓患者在手術(shù)前排盡小便。

3.1.2 限制飲水及輸液速度 指導(dǎo)在病人術(shù)前及術(shù)后12小時(shí)內(nèi)限制飲水，在術(shù)后第一次排尿后再適度飲水。術(shù)中術(shù)后根據(jù)病情需要，盡量減慢輸液速度，可使腎臟排出原尿減少，推遲膀胱充盈時(shí)間，避免麻醉作用未解除之前膀胱過早充盈引起尿潴留。Petros研究發(fā)現(xiàn)，在椎管麻醉下行良性肛腸病手術(shù)患者，手術(shù)過程中的液體輸入量＜1000ml能明顯減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生［4］。

3.1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后疼痛是尿潴留的主要原因，所以有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對預(yù)防病人尿潴留是非常重要的。我院采用局部注射克澤普結(jié)合靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，使病人術(shù)后疼痛大大減輕，緩解了病人術(shù)后緊張、焦慮、恐懼情緒，對預(yù)防術(shù)后尿潴留起到了積極作用。

3.2 尿潴留護(hù)理措施

3.2.1 心理護(hù)理 ①心理疏導(dǎo)。術(shù)后及時(shí)與患者溝通，使其認(rèn)識到手術(shù)已經(jīng)解決了疾病問題，鼓勵其有信心解決術(shù)后其他問題，使患者保持樂觀心態(tài);②提高患者的認(rèn)識。與患者講述及時(shí)自行排尿可以防止發(fā)生尿潴留，減少排尿系統(tǒng)感染;③家庭支持。爭取親屬對患者的關(guān)心，有利于穩(wěn)定患者的情緒，可提高患者恢復(fù)排尿功能信心;④使用激勵性語言。對排尿有困難的患者巧用激勵語言，激發(fā)患者克服自身困難的潛能;⑤時(shí)間暗示。可對患者指定某個時(shí)間點(diǎn)或時(shí)間段內(nèi)自行排尿。⑥提供安靜、安全、舒適的休息環(huán)境?？稍谛菹⑹也シ殴?jié)奏舒緩的輕音樂;尿潴留患者十分痛苦，心情煩躁，對疼痛的注意力過分集中，并有恐懼心理，應(yīng)先安慰患者，轉(zhuǎn)移其對疼痛的注意力，讓其情緒安定，以免焦慮緊張情緒加重括約肌痙攣，使排尿更加困難;應(yīng)關(guān)心體貼鼓勵患者，幫助創(chuàng)造良好的環(huán)境，鼓勵病人下床小便，排尿時(shí)適當(dāng)增加腹壓，不必過分擔(dān)心肛門傷口，使排尿反射逐漸恢復(fù)。

3.2.2 誘導(dǎo)排尿法 (1)熱敷:用熱水袋或熱毛巾熱敷患者下腹部，患者感到腹部脹痛緩解，肛門疼痛減輕，從而膀胱括約肌痙攣緩解，有利于排尿。(2)用溫水沖洗會陰部，刺激尿道周圍神經(jīng)感受器，而促進(jìn)排尿。(3)聽流水聲，打開自來水開關(guān)讓患者傾聽流水聲，利用條件反射使患者產(chǎn)生尿意，促使排尿。

3.2.3 穴位按摩法 膀胱中度充盈時(shí)，用大拇指、中指、小指分別放在氣海、關(guān)元、中極穴位上，順時(shí)針按摩2～3分鐘，然后用另一手掌放在按摩的手背上，由輕至重，由淺向深，自上而下持續(xù)擠壓膀胱區(qū)，然后排尿。

3.2.4 按壓排尿法 在臍下四橫指腹部正中線約膨脹膀胱中點(diǎn)，術(shù)者用拇指或食指以指尖垂直向下按壓片刻，注意力度適宜，并囑患者用力排尿。

3.2.5 改變體位排尿法 適度放松固定創(chuàng)口敷料的繃帶，取排便時(shí)的蹲位或坐位姿勢和動作，可使患者不由自主地放松肛門，同時(shí)由于排便時(shí)需要收縮腹肌增加腹壓，可壓迫膀胱起到膀胱逼尿肌收縮所起的作用。該法簡單易行，效果優(yōu)于其他方法。但5分鐘后小便仍不自行排出，應(yīng)停止排便，臥床休息片刻，輕揉小腹，再行第2次治療。若仍不能排出，停止治療，避免久蹲后，引起肛門水腫、創(chuàng)面出血或血栓形成。

3.2.6 藥物治療 可按醫(yī)囑肌肉注射新斯的明1mg進(jìn)行雙側(cè)足三里穴位封閉，解除尿道括約肌痙攣，2h內(nèi)可自行排尿，尤其年齡高和體弱的患者較長時(shí)間沒有排尿，且膀胱充盈，利用此法多數(shù)可以排尿。對于有前列腺增生者，可口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊0.2mg。

3.2.7 導(dǎo)尿法 用于以上方法無效時(shí)，經(jīng)檢查膀胱充盈較重或持續(xù)超過8小時(shí)，則應(yīng)及時(shí)導(dǎo)尿，可在嚴(yán)格無菌操作下施行導(dǎo)尿術(shù)。但置入尿管后，切不可一次排空膀胱，每次放出尿量不超過1000ml，以防腹壓突然下降發(fā)生休克和膀胱大出血。應(yīng)注意膀胱功能的鍛煉，定時(shí)定量放尿，并積極采取有效措施預(yù)防泌尿系統(tǒng)的感染。

4 結(jié)果

通過對180例混合痔術(shù)后患者進(jìn)行觀察，發(fā)生34例發(fā)生輕度尿潴留，經(jīng)上述措施處理均自行排尿。4例重度尿潴留，3男1女，采用以上方法無效，最后采用導(dǎo)尿治療。

5 討論

尿潴留是肛門疾病術(shù)后常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后12小時(shí)內(nèi)，亦可于術(shù)后已排出第一次尿液后再次發(fā)生，并持續(xù)數(shù)日。其主要表現(xiàn)為:小腹脹痛，小便排出費(fèi)力，排出不暢，或呈點(diǎn)滴狀，給患者精神和生理兩方面帶來很大痛苦。引起混合痔術(shù)后尿潴留的原因大致分三類:⑴反射性尿潴留:手術(shù)后疼痛刺激引起膀胱括約肌痙攣;⑵神經(jīng)支配障礙性尿潴留:由于精神、麻醉、環(huán)境等因素導(dǎo)致神經(jīng)支配障礙引發(fā)尿潴留;⑶阻塞性尿潴留:下尿路或周圍組織炎癥、腫瘤、結(jié)石、肛門填塞過多的機(jī)械阻塞所致［5］。通過對混合痔術(shù)后尿潴留原因的分析，采取相應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理措施，減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生，減輕病人的痛苦，促進(jìn)病人早日康復(fù)，具有一定的臨床意義。

［1］張東銘.大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué).合肥:安徽科技出版社，1999:81.

［2］沈曲，李錚.術(shù)后尿潴留的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2005.40(3):223.

［3］張東銘.盆底與肛門病學(xué)［M］.貴陽:貴州科技出版社，2000:664.

［4］郝立強(qiáng)摘譯.良性肛腸疾病術(shù)后尿潴留［J］.中國實(shí)用外科雜志，1999，19(4):251.

［5］秦建峰，李荷英.肛門部手術(shù)后尿潴留212例原因分析［J］.中國民間療法，2006，14(11):46－47.