段 艷

湖南省益陽醫(yī)學高等?？茖W校附屬醫(yī)院，湖南 益陽 413000

重型顱腦損傷患者因各種原因常伴有急性呼吸功能障礙，常合并吸入性肺炎，需要長期機械通氣治療。氣管切開較氣管插管有以下優(yōu)點:改善呼吸力學、減少鎮(zhèn)靜藥使用、利于痰液引流、利于防治呼吸機相關性肺炎等［1］。但由于氣管切開術后的患者大多數(shù)病情危重，機體抵抗力低，患者喪失了呼吸道對吸入氣體的加溫加濕功能，極易引起呼吸道并發(fā)癥，加重病情，再加上支氣管與外部環(huán)境直接相通易發(fā)生肺部感染，因此，術后護理十分重要，是搶救重型顱腦損傷患者成功的關鍵。2007年1月至2012年1月我院為60例重型顱腦損傷患者行氣管切開術，在積極治療的同時采取一系列合理的護理措施，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選擇2007年1月至2012年1月我院收治的60例重型顱腦損傷患者為研究對象，其中男39例，女21例，年齡6～73歲。車禍傷30例，墜落傷20例，其他傷10例。入院時GCS評分為3～5分21例，6～8分39例，腦挫裂傷合并顱內血腫14例，顱內血腫20例，腦挫裂傷24例，腦干損傷2例。置管時間最短為4天，最長27天。60例重型顱腦損傷行氣管切開術患者中42例安然度過急性期，最終拔除氣管套管。10例自動要求出院，8例因顱腦損傷過重死亡。有8例發(fā)生肺部感染，占13.3﹪。

2 護理

2.1 病情觀察 對氣管切開術患者進行持續(xù)血氧飽和度及心電監(jiān)測，密切觀察患者的意識、生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。氣管切開的最初幾個小時，專人監(jiān)護，密切觀察患者的呼吸情況，有無術后出血、皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫，隨時吸出血性分泌物。如患者煩躁，要約束好患者，必要時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑。

2.2 體位的護理 氣管切開術后24～48h取平臥位，而后在病情允許時抬高床頭15～30°，以利于改善通氣和供氧。每2h協(xié)助患者翻身、叩背，翻身時由兩人合作，保持頭頸部與氣管導管活動的一致性。

2.3 氣管套管護理 氣管切開套管系帶打死結，松緊度以帶子和頸部之間可放入成人一小手指為宜。在切開的最初幾天，每班檢查系帶的松緊度，以防套管脫出。因此時竇道還未形成，導管的脫出會導致再次插入困難［2］。嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，內套管更換、消毒1次/8h，取放內套管之前均將氣管內痰液吸凈，每日消毒切口周圍，保持敷料清潔干燥，隨時更換污染敷料。氣囊充氣程度以氣囊有彈性，如觸口唇為度，一般充氣8～10ml，用氣囊測壓表測定，氣囊壓力在25mmHg以下。趙丹寧等［3］認為氣囊壓力在18.4～21.8mmHg時，能有效保證通氣和預防氣囊對粘膜的壓迫性損傷。

2.4 吸痰護理 吸痰是保持呼吸道通暢的重要措施，由于吸痰本身對呼吸道又是一種損傷，因此，必須嚴格掌握吸痰的時機、方法和技巧［4］。護士要仔細觀察患者的吸痰指征，按需吸痰，減少不必要的操作。患者出現(xiàn)氣道壓力升高、病人嗆咳、痰鳴音、聽診肺部有濕啰音、動脈血氧分壓及SpO2下降等指征時，應給予及時吸痰。為避免吸痰引起的血氧濃度降低，引發(fā)呼吸困難，吸痰前后給予純氧吸入1～2min再操作。吸痰管應選擇軟硬適中、質地好、外徑小于氣管插管內徑的1/2。重型顱腦損傷病人吸痰的壓力在150mmHg為宜［5］。吸痰先吸凈氣管內痰液，再吸凈口、鼻腔內的分泌物，吸痰管要在無負壓狀態(tài)下輕輕插入氣管插管內，當病人有咳嗽反射或插入有阻力，即停止繼續(xù)插入并稍退1cm左右，松開負壓，邊旋轉吸引邊退出吸痰管。吸痰時間不可過長，以免加重患者缺氧和引起顱內壓升高。吸痰過程中注意觀察患者的心率、血壓、SpO2等參數(shù)變化，常規(guī)SpO2＜90%、心律失常、氣道痙攣時應停止吸痰，接通呼吸機并給予高濃度氧氣。同時注意觀察吸痰前、后瞳孔情況，防止因吸痰刺激導致顱內壓增高。

2.5 氣道濕化護理 人工氣道建立后，患者失去了呼吸道對吸入氣體的加溫加濕功能，造成了呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干結，排痰不暢，會加重呼吸道阻塞，影響救治效果，甚至威脅患者的生命，氣道濕化在人工氣道護理工作中十分重要［6］。氣管切開使用呼吸機病人的氣道濕化方法是持續(xù)呼吸機濕化罐濕化，水溫保持在32℃ ～35℃，使用中及時向濕化罐內添加蒸餾水?？膳浜铣曥F化吸入法，將霧化液撞擊成為微細顆粒懸浮于氣流中進入呼吸道，用以治療呼吸道炎癥，稀釋痰液，促進排痰，2～3次/d，每次20～30min。氣管切開脫機患者，氣管口覆蓋無菌氣道濕化液濕紗布，每6～8h更換并保持紗布潮濕。氣管內滴注濕化液是一種傳統(tǒng)的氣道濕化方法，可用0.45%氯化鈉溶液加抗生素或化痰藥等藥物，以靜脈輸液的方法排氣后，剪掉針頭，頭皮針軟管插入氣管套管內5cm后固定，以3～4滴/min或用微量泵控制8～12ml/h的速度持續(xù)氣管內滴入，滴入量為200～220ml/d。

2.6 基礎護理 機械通氣過程中應防止各種交叉感染，病室均采用空氣消毒器消毒2次/d，1h/次，嚴格控制探視人員。每天用含氯消毒液濕抹地面、病床等設施至少2次，保持室內空氣流通，室內溫度20℃ ～22℃，濕度50% ～60%［7］。醫(yī)護人員在工作中要嚴格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染。呼吸機管路裝置定期消毒、滅菌處理。留置尿管要保持通暢，用碘伏消毒尿道口2次/d，盡量縮短留置尿管的時間。保持患者大便通暢，防止因便秘加重顱內出血。

2.7 營養(yǎng)護理 重型顱腦損傷患者處于昏迷狀態(tài)，不能主動進食，且機體消耗大量能量和蛋白質，應給予合理而有效的腸內或腸外營養(yǎng)支持，對于昏迷或無法進食者采用留置胃管的方法給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂肪、易消化飲食［8］。營養(yǎng)液的注入速度不宜過快，應遵循濃度從低到高、劑量由少到多、速度從慢到快的原則，使胃腸容易適應。營養(yǎng)液的溫度在35～40℃為宜，以減少對胃腸道的刺激，避免腹脹、腹瀉和腸痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生。鼻飼前，檢查鼻飼管是否在胃內，病情允許時抬高床頭30～45°，每4～6h用無菌水沖洗胃管一次，以防堵塞和減少誤吸的發(fā)生。

2.8 心理護理 經過治療清醒的重型顱腦損傷患者由于對本身疾病預后不了解，常感到心理恐懼、害怕死亡、擔心顱腦損傷后會有后遺癥等，產生悲觀和抑郁等情緒，這種心理對患者的病情恢復非常不利。護理人員應用和藹的態(tài)度和親切的語言與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，掌握患者的不良心理，針對性地采取心理護理措施。通過醫(yī)護人員和患者家屬的積極配合，消除不良情緒，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，促進患者的早日康復。

2.9 堵管和拔管 患者呼吸平穩(wěn)、缺氧糾正、咳嗽和吞咽反射恢復、呼吸道分泌物減少后可試行堵管。先堵內套管的1/2，如無呼吸困難，可進一步堵塞2/3，直至全堵24～48h而無呼吸困難，即可拔管。

3 討論

重型顱腦損傷患者氣管切開的護理要點是保持呼吸道通暢、減少呼吸道損傷和防止呼吸道感染。護理人員必須提高自身專業(yè)技術知識，加強工作責任心，嚴密觀察患者病情變化，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作，做好基礎、營養(yǎng)和心理護理，及時清除痰液，采取有效的氣道濕化，對氣道進行細致的觀察和精心的護理，從而避免氣管切開患者并發(fā)癥的發(fā)生促進患者早日康復。

［1］劉小紅，劉小艷.重型顱腦損傷并發(fā)肺炎的機制及護理.護理研究，2000，14(4):151.

［2］楊琨.重型顱腦損傷患者機械通氣的護理現(xiàn)狀［J］.廣西醫(yī)學，2009，31(4):593－595.

［3］趙丹寧，張江偉，李曉芳，等﹒人工氣道氣囊管理的護理進展［J］﹒護理學雜志，2004，19(23):70－71.

［4］劉翠華.重癥老年顱腦損傷患者氣管切開術后的的護理［J］.中國實用護理雜志，2011，27(18):9－10.

［5］管玉梅.重型顱腦損傷病人吸痰負壓的研究［J］.護理學雜志，2004，19(8):3.

［6］候金蘭.循證護理在氣管插管患者氣道濕化中的應用［J］.中國實用護理雜志，2011，27(9):1－2.

［7］黃麗群.呼吸衰竭機械通氣病人氣道的護理［J］.右江民族醫(yī)學院學報，2008，30(2):333－334.

［8］謝建芝.小兒重型顱腦損傷護理體會［J］.青海醫(yī)藥雜志，2006(7):51－52.