陳娟

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院老年風濕科 江蘇徐州 221009)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種累及多系統(tǒng)、多臟器的自身免疫性疾病,其與遺傳、內分泌改變、病毒感染、日光照射、藥物等多種因素有關[1],呈緩解與復發(fā)相交替的現(xiàn)象。臨床上許多患者多次復發(fā)入院,使病情逐漸加重,降低了生活質量,縮短了生存時間,占用了大量醫(yī)療資源,給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。因此,做好住院期間患者的臨床護理工作尤為重要。2011年1～10月,我們對33例SLE患者從心理、用藥、飲食、感染預防、合并癥的觀察、健康教育等方面進行護理,患者的病情均得到有效控制，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組33例均符合1982年美國風濕病學會修訂的診斷標準,其中男4例,女29例;年齡13～75歲。病程約1個月～4年。大多數(shù)患者有不同程度的面部、肢端紅斑,皮疹、關節(jié)酸痛、口腔潰瘍、脫發(fā)等,8例伴有不同程度的器官損害。

1.2 方法

患者在住院期間給予非甾體消炎藥、腎上腺糖皮質激素(常用潑尼松、潑尼松龍)、改變病情抗風濕藥(常用環(huán)磷酰胺、來氟米特、羥氯喹等)治療。同時予以心理及飲食護理、感染預防、合并癥的觀察及健康指導。

2 結果

33例住院期間均得到及時有效的治療,減少了患者的痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生,均好轉或康復出院。8例伴有合并癥者均得到及時控制。

3 護理

3.1 心理護理

SLE系心身疾病,其發(fā)病、轉歸及預后與心理社會因素密切相關,精神緊張或應激狀態(tài)可引起免疫系統(tǒng)紊亂,促發(fā)或加速SLE。SEE多見于女性,由于疾病所致的蝶形紅斑及長期服用激素使病人外貌、體形發(fā)生變化(如滿月臉、脫發(fā)、向心性肥胖),對病人心理造成傷害[2]。而長期治療,增加了病人家庭經濟及生活負擔,從而影響家庭生活質量,使病人易產生負性情緒,如焦慮、煩躁、沮喪悲觀、恐懼、消沉抑郁等,故應加強與病人的溝通交流,了解其心理狀態(tài),從不同的角度關心體貼病人,建立信任感,解釋疾病相關知識,消除病人和家屬對SLE的不正確認識和誤解,引導病人以積極穩(wěn)定的心態(tài)對待和克服各種不適?？山⒉∮呀涣髌脚_,介紹自身體驗、交流養(yǎng)病經驗,達到相互鼓動的目的,從而增強戰(zhàn)勝疾病的信心。良好的心理狀況,積極主動配合治療,可促進本病好轉,減少復發(fā)。SLE病人所面臨的各種心理社會問題日益受到重視,Kuper將SLE的護理策略描述為:充分考慮旨在降低或防止疾病加重的干預措施,提供情緒支持,提供個人和家庭教育?？梢娦睦碜o理在SLE治療中的重要地位。心理治療性干預不但能改善病人的軀體癥狀,還能有效提高病人及其家屬的生活質量,實施有目的治療性心理護理已經成為SLE整體治療中的重要組成部分[3]。

3.2 預防和控制感染

感染是引起SEE復發(fā)再入院的最常見原因[4],是引起患者病情進展及死亡的重要因素。因此，加強感染的防治是減少SLE復發(fā)的重要環(huán)節(jié)。應重視健康教育,培養(yǎng)患者自我保健意識。(1)預防呼吸道感染:指導患者平時應保持居室內空氣清新，定期開窗通風;室內保持溫濕度適宜,根據(jù)季節(jié)添加衣眼,避免受涼,避免接觸呼吸道感染的病人。(2)預防口腔感染:指導患者晨起睡前刷牙,三餐后漱口,保持口腔清潔,預防口腔炎及口腔潰瘍。(3)預防腸道感染:注意飲食衛(wèi)生,勿進食腐敗變質的食品。(4)預防皮膚感染:剪短指甲,勿搔抓皮膚,定期洗澡,保持皮膚清潔。(5)預防泌尿系感染:多喝水,定時排尿,勤更換內衣,保持會陰清沽衛(wèi)生。(6)為防止交叉感染,實行保護性隔離,每天用紫外線空氣消毒1h,每周用2%過氧乙酸空氣噴霧1次,同時限制探視人員[5]。有條件時可將患者搬人隔離病房。

3.3 用藥護理

護士應及時告知患者嚴格按醫(yī)囑服用藥物,不可擅自停藥或增加藥量,加強用藥后的觀察,若出現(xiàn)不良反應及時報告醫(yī)生。

3.3.1 應用糖皮質激素的護理 在使用糖皮質激素過程中應觀察患者有無腹痛、惡心、嘔吐、黑便等消化道癥狀,同時注意水鈉潴留、血壓變化及大量使用糖皮質激素出現(xiàn)的精神癥狀。SLE患者應用糖皮質激素的時間長,要超過0.5～1年才能得到緩解,教會患者正確用藥的方法非常重要。對不同患者根據(jù)不同的臨床時期,反復講解用藥的個體化,一定要在醫(yī)師或護士的指導下增減劑量,切不可急于求成,隨便減量,造成病情反復,延誤治療。由于應用糖皮質激素的副作用,體型的改變,使患者心理壓力很大,作好患者的心理護理也很重要。

3.3.2 應用環(huán)磷酰胺(CTX)的護理 在應用環(huán)磷酰胺沖擊治療時,患者易出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應、脫發(fā)、出血性膀胱炎、白細胞減少等,應做好預防措施,如在飯后2～3h輸注,同時囑患者多飲水。應選擇彈性好、易固定的較粗靜脈血管,避免藥液外滲引起局部組織壞死;嚴格掌握輸液速度,以30～40滴／min為宜,過快可引起惡心、嘔吐和膀胱刺激癥狀[6],由于個人對CTX的敏感性存在個體差異,年齡、病情、病程和體質對藥物的耐受有所區(qū)別,因此,CTX沖擊的量及沖擊間期應在醫(yī)師的嚴格指導下進行,病情緩解后常需繼續(xù)CTX沖擊治療維持數(shù)年。CTX沖擊時應密切觀察輸液情況,防止液體外漏。CTX沖擊可導致白細胞減少、肝功能損害,大劑量沖擊前需查血常規(guī)、肝功能。由于其具有抑制性腺作用,特別是女性的卵巢功能衰竭和脫發(fā)等副作用,患者的心理壓力很大,要反復講解堅持長期用藥的重要性,同時,做好患者的心理護理,增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3.3 利尿劑及降壓藥的護理 大量應用利尿劑時,嚴格記錄24h出入量,少尿或無尿時要注意高血鉀的發(fā)生,注意水電解質平衡。定時監(jiān)測血壓并記錄,應用降壓藥后防止血壓急劇下降,出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐時及時通知醫(yī)生及時處理。

3.4 飲食護理

SLE活動期病人食欲不振緩解期食欲有所改善,皮質激素治療后食欲常呈亢進狀態(tài),給予患者的基本飲食應為高維生素、優(yōu)質蛋白質的平衡飲食。急性活動期病人宜進食綠豆、赤豆湯、西瓜、冬瓜等清熱涼血之食品;緩解期病人,進食牛奶、蜂蜜、銀耳湯等滋陰降火。均忌食一切辛辣刺激食品如辣椒、煙酒等。此外,還應根據(jù)個體情況結合癥狀進行指導,如并發(fā)腎損害、糖尿病、高血壓患者,應限制鹽、脂肪攝入;骨質疏松病人進食富含鈣的食物;有動脈硬化、糖尿病等并發(fā)癥以及肥胖病人要限制熱量。為預防非甾體抗炎藥物誘發(fā)胃潰瘍,應均勻、規(guī)則進食,禁暴飲暴食及刺激性食物,多食蔬菜水果以補充維生素。對口腔黏膜損害嚴重不能進食者,應靜脈補液,加強支持療法,維持水電解質平衡以保證營養(yǎng)供給。

3.5 并癥的觀察及護理

3.5.1 狼瘡腦病 早期可能發(fā)生意識、認知、情感等障礙,護士要特別注意觀察患者的意識狀態(tài)、定向力、遠近記憶、注意力和計算能力,應避免或盡量減少不良刺激,如操作時動作要輕、穩(wěn),說話時應溫和、親切,嚴密觀察患者意識瞳孔及生命體征的變化,發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。

3.5.2 狼瘡腎炎 表現(xiàn)為皮疹、發(fā)熱、關節(jié)痛、漿膜炎等,腎損壞表現(xiàn)為腎病綜合征或慢性腎炎,除按時執(zhí)行醫(yī)囑外,還應做好飲食指導,予以低鹽優(yōu)質蛋白質飲食;囑患者絕對臥床,加強皮膚護理,防止壓瘡;做好床邊隔離,防止交叉感染發(fā)生。

3.5.3 急性呼吸功能衰竭 若患者突然呼吸困難、大汗淋漓、口唇發(fā)紺有窒息感、煩躁不安、血壓升高、心率加快,則可能是痰液阻塞氣道,須立即進行吸痰,防窒息,必要時做氣管切開或氣管插管[7]。

3.5.4 急性關節(jié)炎 注意觀察患者四肢關節(jié)活動情況,關節(jié)疼痛時,囑患者臥床休息,減少活動。

3.6 健康教育

SLE患者出院后常因自我護理不當導致復發(fā),有時甚至出現(xiàn)危及生命的情況,如突然停藥所致的撤藥危象,因此，做好患者及家屬的出院指導相當重要。應叮囑患者出院后必須做到:定時定量服藥,不得隨意停藥或減少激素用量;注意休息,避免勞累;注意保暖,防止感冒;戶外活動時要注意遮陽,避免陽光直接照射;目前已公認性激素在SLE的發(fā)病過程中起重要的作用,因而，對育齡活動期患者應采取避孕措施,原則上盡量選擇工具避孕,避免藥物避孕。堅持定期復查,告知門診隨訪的重要性等,這樣才能保持病情平穩(wěn),預防復發(fā),提高生活質量。

4 體會

SLE是一種常見的結締組織病,病程遷延,病情反復發(fā)作,須長期服用糖皮質激素和改變病情抗風濕藥。由于患者多為育齡婦女,患病時間長,病情易反復,加之疾病引起的脫發(fā)、面部紅斑等癥狀,情緒波動大,故應針對其心理狀況及癥狀和體征進行評估;急性期患者對本病認識不足,產生情緒低落、焦慮、恐懼、憂郁、絕望等心理反應,故應做好心理護理及用藥、飲食護理。SLE患者常用腎上腺糖皮質激素和改變病情抗風濕藥,會使機體免疫力低下,容易引起肺部感染甚至合并多器官損害后導致死亡。因此,應做好重癥患者的護理,備好搶救物品及藥品;還應加強感染的預防措施。通過對SLE患者進行系統(tǒng)治療和護理,減少了患者的痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生,可促進疾病的好轉及康復,降低病死率和致殘率,提高患者的生活質量。

[1]具萬崢.臨床風濕學[M].上海:上?？茖W技術出版社,1999.

[2]孫冬紅,劉永杰,于孟學.風濕科主治醫(yī)376問[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2000:96.

[3]廖少玲,曾夏杏.循證護理在系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理中的應用[J].國外醫(yī)學.護理學分冊,2005,24(4):190～192.

[4]董光富,葉任高,張曉,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)感染的流行病學研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2004,14(7):755～758.

[5]張智華.系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結合治療及護理[J].中國中醫(yī)急癥,2009,18(2):317.

[6]耿培培.狼瘡性腎炎的治療及護理[J].中國民康醫(yī)學,2008,20(4B):790.

[7]孫曉燕.系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)急性呼吸衰竭5例的護理體會[J].護理實踐與研究,2008,5(10):49～50.