張 松 熊 武 余坤飛 周 軍 潘 松 王以平

（深圳市光明新區(qū)公明醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 深圳 518106）

聲帶小結(jié)和聲帶息肉是耳鼻喉科常見(jiàn)的疾病，多為發(fā)聲不當(dāng)或過(guò)度發(fā)聲所致，此病常見(jiàn)于職業(yè)用聲和用聲過(guò)度者。聲帶小結(jié)和聲帶息肉的主要治療方法是支撐喉鏡下小結(jié)或息肉摘除術(shù)。隨著醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的更新，聲帶病變的手術(shù)方式越來(lái)越多。近年來(lái)，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，它的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，現(xiàn)已被應(yīng)用于支撐喉鏡下進(jìn)行聲帶病變切除?，F(xiàn)總結(jié)我科自2010年3月至2011年8月期間在支撐喉鏡直視下和支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)下聲帶病變切除手術(shù)的效果分析概括如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究的病例為我院2010年3月至2011年8月期間住院治療的61例聲帶良性病變患者，其中聲帶小結(jié)29例，聲帶息肉27例，聲帶囊腫5例。本研究病例中男性26例，女性35例，年齡范圍為21～53歲。所有病例均是第一次手術(shù)治療。本研究病例分為兩組，分別是支撐喉鏡直視下手術(shù)組39例和支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)下手術(shù)組22例。

1.2 方法

支撐喉鏡直視下手術(shù)組（稱為對(duì)照組），在氣管插管全麻成功后，用直達(dá)喉鏡挑起會(huì)厭，暴露聲門(mén)及病變，支撐架固定，直視下用聲帶息肉鉗夾取小結(jié)或息肉，然后去除邊緣毛糙黏膜，聲帶囊腫者用尖刀劃破黏膜，小心分離囊腫，盡量完整取出囊腫，若囊壁破裂者用息肉鉗夾除囊壁，然后用麻黃素和地塞米松浸濕的棉球壓迫創(chuàng)面止血。術(shù)后應(yīng)用止血藥一天，抗生素3d，霧化吸入，每日兩次，至第四天出院。

支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)下進(jìn)行聲帶手術(shù)組（稱為治療組），氣管插管全麻成功后，用直達(dá)喉鏡挑起會(huì)厭，暴露聲門(mén)及病變，支撐架固定，從直達(dá)喉鏡側(cè)孔插入0度鼻內(nèi)鏡鏡頭，接上顯示系統(tǒng)，在顯示系統(tǒng)下夾取部分病變組織，然后用切除聲帶病變專用的動(dòng)力系統(tǒng)切割刀頭吸切剩余病變組織及邊緣毛糙黏膜，使創(chuàng)面光整，聲帶囊腫者用尖刀劃破黏膜，小心分離囊腫，盡量完整取出囊腫，若囊壁破裂者用動(dòng)力系統(tǒng)切除囊壁，同樣用麻黃素和地塞米松浸濕的棉球壓迫創(chuàng)面止血。術(shù)后治療與支撐喉鏡直視下手術(shù)組相同。

2 結(jié) 果

治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：治愈，聲嘶消失、聲音清脆，喉鏡下檢查聲帶無(wú)腫脹、充血、聲帶運(yùn)動(dòng)正常、聲門(mén)閉合佳；好轉(zhuǎn)，聲嘶明顯減輕，喉鏡下檢查聲帶稍腫脹、患側(cè)聲帶充血、聲帶運(yùn)動(dòng)正常、聲門(mén)閉合時(shí)有縫隙；無(wú)效，聲嘶無(wú)改善甚至加重，喉鏡下檢查聲帶明顯腫脹、充血、聲帶創(chuàng)面處有病變殘留或缺損，聲帶運(yùn)動(dòng)基本正常、聲門(mén)閉合時(shí)有縫隙。兩組病例治療效果按術(shù)后第1天、第4天、第15天觀察。術(shù)后第1天：對(duì)照組好轉(zhuǎn)12例，無(wú)效17例；治療組治愈11例，好轉(zhuǎn)9例，無(wú)效2例。術(shù)后第四天：對(duì)照組好轉(zhuǎn)20例，無(wú)效9例；治療組治愈19例，好轉(zhuǎn)2例。術(shù)后第15天：對(duì)照組治愈12例，好轉(zhuǎn)15例，無(wú)效2例；治療組病例全部治愈。對(duì)照組好轉(zhuǎn)及無(wú)效病例術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)，15例好轉(zhuǎn)病例已痊愈，2例無(wú)效病例，較前好轉(zhuǎn)，電子喉鏡檢查見(jiàn)1例為有少許病變殘留，另1例為聲帶創(chuàng)面處稍凹陷，發(fā)音時(shí)聲門(mén)閉合有縫隙。

3 討 論

聲帶息肉和聲帶小結(jié)是耳鼻喉科的常見(jiàn)病，是引起聲嘶的主要原因之一，好發(fā)于教師、音樂(lè)愛(ài)好者、管理人員、銷售人員等。治療方法大多采用手術(shù)摘除，手術(shù)方式有間接喉鏡術(shù)、纖維喉鏡手術(shù)、支撐喉鏡下直視術(shù)、支撐喉鏡下顯微手術(shù)等，這些方法各有利弊。間接喉鏡下聲帶手術(shù)，設(shè)備要求簡(jiǎn)單，但圖像前后相反，手術(shù)操作難度較大，需要技術(shù)嫻熟才能成功，另外，口腔霧氣易使鏡面模糊，部分患者頸短，舌不易拉出，會(huì)厭不易提舉，咽部較敏感等原因，手術(shù)常難以成功，有可能手術(shù)切除病變不夠徹底甚至誤傷正常組織。所以，間接喉鏡下聲帶手術(shù)適合較小帶蒂的息肉或小結(jié)。纖維喉鏡下聲帶手術(shù)以其圖像清晰、角度變化大、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用[1]，但纖維鏡管細(xì)小、鉗口較小，遇較大病變，需多次夾取，鏡面又容易被血污染，致視野不清，這可使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，錯(cuò)過(guò)最佳麻醉時(shí)間，使手術(shù)失敗或病變殘留。因此有學(xué)者認(rèn)為對(duì)較大息肉，特別是基底較廣的息肉不宜采用纖維喉鏡手術(shù)[2]。支撐喉鏡下聲帶手術(shù)可使視野固定，雙手操作，術(shù)者能從容進(jìn)行手術(shù)操作，但是，直視下手術(shù)視野較小、圖像不能放大，易使病變切除不徹底或損傷正常聲帶組織。支撐喉鏡下聲帶顯微手術(shù)不但能使聲帶固定、雙手操作，圖像能放大，視野清晰、手術(shù)精確度高，而且支撐喉鏡下顯微手術(shù)能發(fā)現(xiàn)其他診療方法易忽視的細(xì)微病變，操作極為方便，能準(zhǔn)確切除病變，最大限度地保護(hù)正常組織[3]。但是，這種手術(shù)方式不但需要支撐喉鏡，而且需要顯微鏡，我國(guó)基層醫(yī)院的耳鼻喉科大多沒(méi)有顯微鏡，應(yīng)用受到很大限制。

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的普及，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)范圍也在不斷拓展，不僅被廣泛應(yīng)用于一些顱底腫瘤的切除[4]，現(xiàn)在已被應(yīng)用于一些聲帶病變的手術(shù)，專用于聲帶手術(shù)的動(dòng)力系統(tǒng)切割刀頭的出現(xiàn)，使支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)下聲帶手術(shù)更為廣泛的應(yīng)用。這種手術(shù)方式利用了鼻內(nèi)鏡的放大作用，在顯示系統(tǒng)下操作，視野寬闊、光亮度好，圖像固定、清晰，操作方便，能夠達(dá)到精細(xì)微創(chuàng)的目的，能夠精確徹底切除病變組織，不易殘留及損傷正常組織，尤其是術(shù)中應(yīng)用動(dòng)力系統(tǒng)切割病變組織，使手術(shù)更加精細(xì)準(zhǔn)確，對(duì)聲帶損傷小，術(shù)后聲音恢復(fù)快。本研究我們對(duì)比了支撐喉鏡直視下和聯(lián)合鼻內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)下聲帶手術(shù)的療效，發(fā)現(xiàn)支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)下聲帶手術(shù)效果好，對(duì)聲帶損傷小，聲音恢復(fù)快。在術(shù)后第1天鼻內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)下手術(shù)就有半數(shù)患者聲音基本恢復(fù)正常，第4天大部分恢復(fù)正常，第15天全部恢復(fù)正常。支撐喉鏡直視下手術(shù)至第15天仍不到半數(shù)聲音恢復(fù)正常，術(shù)后1個(gè)月仍有少數(shù)病例聲音未完全恢復(fù)。

總之，支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)下聲帶手術(shù)視野寬闊、光亮度好、操作方便，對(duì)聲帶損傷小，聲音恢復(fù)快，能充分滿足喉部顯微手術(shù)的操作要求，值得推廣，而且鼻內(nèi)鏡手術(shù)在我國(guó)大部分縣級(jí)甚至部分鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院已開(kāi)展，所以這種手術(shù)也容易推廣。

[1]徐開(kāi)倫,鄧曉奕,劉寧恒,等.電視監(jiān)視下纖維鼻咽喉鏡手術(shù)治療聲帶息肉、小結(jié)95例[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2000,14(2):69.

[2]吳波,林尚軒.纖維喉鏡下聲帶息肉、小結(jié)切除術(shù)130例[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,1998,12(7):329-330.

[3]魏育今,董明敏,婁衛(wèi)華,等.支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)療效分析[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2006,18(13):553-554.

[4]許庚,李源,謝民強(qiáng).經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底進(jìn)路手術(shù)的探索[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,6(1):46-49.