呂廣衛(wèi) 陳世軍

（鄭州市第一人民醫(yī)院普外科，河南 鄭州 450004）

隨著交通工具的日益發(fā)展，交通事故逐年增多，腹部閉合性損傷的診斷、 治療日益受到大家的關(guān)注。盡管在腹腔鏡下對外傷組織分離、止血、結(jié)扎等操作比較困難，但腹腔鏡技術(shù)在診斷、治療腹部閉合性損傷患者方面有其獨到的優(yōu)點，如創(chuàng)傷小，失血少，住院時間短、費用低、切口美觀等，符合快速康復(fù)的外科學(xué)理念[1,2]。我院在10年間共為86例腹部閉合性損傷患者在腹腔鏡技術(shù)下進行了診斷與治療，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2001年1月至2011年1月我科收治腹部閉合傷86例，其中男60例，女26例，男女之比2.3∶1；年齡最小5歲，最大76歲，平均45.8歲。損傷部位按發(fā)生率依次為肝、脾、胃腸道、腎、胰、膀胱、輸尿管等，其中合并兩種以上臟器損傷28例，占33%。致傷原因有車禍傷43例，墜落傷及擠壓傷25例，斗毆傷、鈍器傷18例。

1.2 治療方法

15例肝破裂中，肝右葉膈面破裂10例，左肝外葉臟面5例。其中2例因出血量大、合并脾破裂中轉(zhuǎn)開腹行肝破裂修補脾臟切除，7例于腹腔鏡下應(yīng)用超聲刀、雙極電凝止血或明膠海綿填塞止血，并放置腹腔引流，5例行腹腔鏡下肝臟修補術(shù)。23例脾破裂中，10例于腹腔鏡下應(yīng)用超聲刀、打結(jié)器行脾切除術(shù)，13例術(shù)中探查見脾臟損傷嚴(yán)重，出血量＞1500mL，電凝止血失敗，中轉(zhuǎn)開腹行脾臟切除術(shù)；小腸、結(jié)腸損傷均于腹腔鏡下完成腸修補或結(jié)腸造瘺術(shù)；胃及大網(wǎng)膜、腸系膜、血管損傷均用腹腔鏡下縫合、打結(jié)及鈦夾鉗夾完成手術(shù)；胰腺、十二指腸損傷1例伴有其他合并傷，行剖腹處理。腎及輸尿管損傷請泌尿外科術(shù)中會診處理。

2 結(jié) 果

本組86例全部于腹腔鏡下明確診斷，70例腹腔鏡下完成手術(shù)全過程（占81.4%）。8例腹腔鏡下完成小腸修補（占9%）、4例在腹腔鏡輔助下完成結(jié)腸修補、結(jié)腸造瘺術(shù)（占4.7%），16例行剖腹手術(shù)（占18.6%）。本組肝臟破裂1例，因術(shù)后引流不暢加之拔除腹腔引流管過早，出現(xiàn)肝周膿腫，經(jīng)穿刺引流治療痊愈。其他合并切口感染1例，腸粘連2例，下肢靜脈血栓1例，經(jīng)溶栓、抗凝治療后痊愈。余均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，均痊愈出院。

3 討 論

腹腔鏡技術(shù)在腹部閉合性損傷手術(shù)適應(yīng)癥的選擇方面尚未完全統(tǒng)一規(guī)范。原因在于損傷程度的復(fù)雜性、手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗及其腹腔鏡手術(shù)技能方面有很大差異，我們感覺凡腹部傷懷疑或者確診有空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷，且循環(huán)穩(wěn)定者，可以考慮腹腔鏡探查；對于循環(huán)不穩(wěn)定的患者，可以先行糾正休克，帶穩(wěn)定后也可行腹腔鏡手術(shù)。對于合并其他損傷的患者，往往腦部損傷、胸部外傷等掩蓋腹腔內(nèi)出血或腸管穿孔的癥狀及體征，有時診斷較為困難，腹腔鏡探查能很明確的診斷治療腹部閉合性損傷，減少有些不必要的剖腹探查。本組有3例因合并顱腦損傷而致意識障礙、癥狀敘述不清，根據(jù)腹部體征及彩超發(fā)現(xiàn)腹腔液性暗區(qū)等均于鏡下進一步探查發(fā)現(xiàn)脾破裂，行腹腔鏡脾臟切除術(shù)，有效避免了漏診、誤診和延誤治療等事故的發(fā)生?，F(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢就是使我們通過顯示屏可以直接窺視確診腹腔損傷的準(zhǔn)確部位和程度，特別是可確認(rèn)損傷的器官有無活動性出血，使部分出血已停止者避免了不必要的剖腹術(shù)，減少了患者的創(chuàng)傷，降低了醫(yī)療費用。2002年Tagaya等[3]報道急診腹腔鏡可以使近20%的腹部損傷患者避免不必要的手術(shù)。本組86例腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)30例出血已停止。筆者認(rèn)為對腹腔內(nèi)出血已自行停止，或僅有少量滲血者，行剖腹血塊清除及引流術(shù)是屬不必。但積血存留于腹腔會增加感染及腸粘連機會，對這類患者于腹腔鏡下行腹腔沖洗引流，避免了不必要的剖腹探查。腹腔鏡技術(shù)的另一個優(yōu)勢是既可觀察全腹腔又可放大局部進行特寫，較剖腹探查觀察的更清楚，氣腹加之特種操作器械可在腹腔的任何角落游刃有余。剖腹探查時往往會加重原有損傷，加重患者病情，有時不得不切除損傷器官，對患者今后生活造成很大影響，腹腔鏡手術(shù)能夠減少這種情況。另外腹腔鏡探查還有利于指導(dǎo)剖腹手術(shù)，有利于切口的選擇及定位?；颊咦≡簳r間短、費用低、康復(fù)快，明顯優(yōu)于常規(guī)剖腹術(shù)。但在治療中腹腔鏡亦有其局限性，如對循環(huán)影響較大、不易暴露部位（如胰腺、十二指腸、肝后靜脈等）的出血，止血困難，需要以剖腹完成手術(shù)。

[1]譚敏,吳志棉,陳國泰,等.腹腔鏡技術(shù)在脾切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華外科雜志,2001,39(8):599-601.

[2]Wostafa G,Matthews BD,Sing RF,et al.Elective laparoscopic splenectomy for grade III splenic injury and athlete[J].Surg Laparosc Endosc Perutan Tech,2002,12(3):283-286.

[3]Tagaya N,Oda N,Furihata M,et al.Experience with laparoscopic management of solitary symptomatic splenic cysts[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2002,12(3):279-282.