胥筱云 夏 麗 王雪梅

云南中醫(yī)學院，云南 昆明 650500

我們從2007年起根據(jù)大學一年級學生現(xiàn)階段的專業(yè)知識結(jié)構及解決問題的能力探索了適合中醫(yī)診斷學 (以下簡稱“中診”)案例教學的病案和案例的內(nèi)容及教學模式，發(fā)現(xiàn)此階段的案例教學需要更多的前期相關工作及多種形式的病案教法相配合才能取得理想的教學效果，這些工作或教法應同樣被視為案例教學不可缺少的組成部分。現(xiàn)報道如下。

1 課前認真分析、精心準備

1.1 明確課程特點，不盲目模仿、借用

中醫(yī)診斷學是介乎于中醫(yī)基礎與中醫(yī)臨床之間的橋梁課。本課程的特點決定了教學內(nèi)容必須涉及臨床癥、病、證的診斷。但是，由于教學主體中醫(yī)一年級下學期的學生只完成了中醫(yī)基礎理論的系統(tǒng)學習，不具備完整的中醫(yī)藥知識。所以，中醫(yī)學知識結(jié)構不足的限制，使中診的案例教學不可能像中醫(yī)臨床課一樣直接給學生布置思考案例，要求學生查資料完成辨病、辨證診斷、立法、處方用藥的全過程訓練。因此，本課程的案例教學不能盲目模仿、全盤借用中醫(yī)臨床課成功的案例教學經(jīng)驗和模式，而必須摸索出一套符合本課程特點的案例教學內(nèi)容及模式。

1.2 剖析學生特點，以利因材施教

1.2.1 中醫(yī)知識特點 中診開課于中醫(yī)專業(yè)的大一下學期，大一下學期的學生雖然系統(tǒng)學習了中醫(yī)基礎理論，但也只屬于入門式的學習，所學的知識點多是死記硬背，處于離散狀態(tài)，達不到熟練掌握，融會貫通，更談不上可以自覺地運用其思考、分析問題。此學期同時開設中藥學課程，而中醫(yī)方劑學課程則在第三學期開設，因此，學生的中藥學、方劑學知識尚未具備。

1.2.2 醫(yī)學常識特點 學生們只有對少數(shù)常見病的部分癥狀的膚淺了解，如感冒的怕冷、流清涕、鼻阻、咳嗽;泄瀉的腹痛、大便稀;熱重的咽喉疼痛、目眵多、口臭、牙疼等。這些都是從日常生活中親身體驗、或觀察到的零散的、表面的現(xiàn)象。缺乏系統(tǒng)的、實質(zhì)性的關于病、證、癥的完整、系統(tǒng)概念和對相關疾病臨床表現(xiàn)的全面了解，更不具備剖析病情資料的理論與正確思維等。

1.2.3 學習心理特點 調(diào)查顯示，進入大一下學期的學生在學習心理上主要呈現(xiàn)幾種情況:一部分人在上學期的學習中方法得當，刻苦努力，理解接受能力強，學習相對輕松，成績理想，因而學習興趣較高，專業(yè)思想較鞏固;一部分人感覺中醫(yī)理論如氣、陽、陰、精化氣，氣生血等抽象、深奧難懂，口頭表述拗口不順，學習、記憶有一定難度，因而存在焦慮情緒、或自信不足等心理;極少一部分人或未適應大學的學習方式，課前無預習，課后少復習，或?qū)W習方法不當，或領悟能力不強，學習相對較為吃力，成績欠佳，此類學生內(nèi)心焦躁、憂慮、迷茫，有強烈的挫敗感，甚至產(chǎn)生入錯門的想法，對后繼的中醫(yī)課程學習或畏難、或放棄，嚴重地影響到后繼課程的學習。

上述分析提示，在此期實施案例教學具有一定的難度，尤其是對于第二、三類型的學生來說更是如此。因此，如何在中診課程的案例教學中考慮學生的上述特點，使學生能夠輕松、始終充滿興趣、卓有成效地學習是我們在教學設計中必須充分考慮的問題。

1.3 分析教材結(jié)構，確定教學重點

中診課程的內(nèi)容多，學時緊，而案例教學耗時較多，不可能廣泛應用于各章，只能根據(jù)教材內(nèi)容與教學大綱的培養(yǎng)標準要求有選擇性地運用。根據(jù)教學大綱的要求，診法與辨證部分是為授課的重點內(nèi)容，因此確定以八綱辨證、病性辨證、臟腑辨證中的常見證型作為病案及案例教學的重點。診法部分則在適當?shù)氖谡n進程中以病例的形式講授各相關的臨床表現(xiàn)。

1.4 選擇加工案例，突出診斷特色

在選定的教材內(nèi)容范圍內(nèi)，遵循常見、典型的原則從正式出版的中醫(yī)教材、中醫(yī)醫(yī)案著作、各級中醫(yī)學術期刊雜志中及自己臨床工作中療效較好的病案中有針對性地篩選癥狀、體征鮮明、典型，辨證依據(jù)較完整、辨證思路清晰、具有教學意義的案例，在不違背原始材料主要內(nèi)容的原則下，根據(jù)學生的現(xiàn)有知識結(jié)構的認知水平及不同教學內(nèi)容對案例進行適當加工整理，或補充完善四診資料及辨證分析，或刪減部分與訓練重點無關的內(nèi)容，如繁雜的西醫(yī)化驗檢查結(jié)果、過多的中醫(yī)治療方藥、冗長的治療過程等，特別突出病史、臨床表現(xiàn)、辨癥、辨病、辨證、證候分析等內(nèi)容，使之與教學目標保持一致。

2 精講理論為先、奠定理論基礎

我們認為中診的基本理論和專業(yè)知識是中診案例教學的基礎，案例教學中的分析、診斷離不開具有科學、系統(tǒng)和嚴謹?shù)闹性\基本理論和專業(yè)知識的指導與支持，不掌握中醫(yī)診斷學的理論體系，案例教學就是無本之木、無源之水。另外，此時如果讓大學一年級學生自學中診相關理論的話，無論從學習能力上或理解能力上都存在相當大的難度，而且大學一年級的課程安排時間較緊，從而使自學時間和自學質(zhì)量都難以保障。所以，我們從一開課就嚴格根據(jù)教學大綱要求及培養(yǎng)目的進行系統(tǒng)理論授課，通過精講、提問、訓練、總結(jié)、作業(yè)等多個環(huán)節(jié)，反復強化、鞏固，使學生較快掌握必需的理論知識與辨析技能。

3 病案、案例并用，培養(yǎng)辨證思維

為了達到使中診教學過程中的病案、案例內(nèi)容、難度、達成目標及使用方式隨教學進度及學生的知識積累程度循序漸進的效果，我們將病案、案例與教材內(nèi)容對應分為以下類型，使之具有不同的主要內(nèi)容、難易程度、實施方式，達到不同教學目的。

3.1 示范病案 主要選擇與教學知識點有明確對應關系的典型的、不涉及中醫(yī)治法、方藥的病案，供教師在每一新知識學習時示范性地講授如何運用相關中診理論辨癥、辨病、辨證、證候分析、鑒別診斷，它要求教師細致剖析、完整展示中醫(yī)診斷病、證全過程的思維軌跡，通過示范性案例的講授教會學生提煉辨證、診斷中的重點內(nèi)容，掌握中醫(yī)分析病情的思維規(guī)律，從而為練習案例訓練及案例教學打下基礎。

3.2 賞析病案、討論案例 這兩類案例有一定難度，給予學生的信息量更多，如完整的病史、臨床表現(xiàn)及診治過程，不僅涉及治法、方藥，也有失治、誤治等內(nèi)容。案例賞析選擇臨床較為典型，表現(xiàn)較復雜，干擾信息多，治療難度大的病案，如《張錫純醫(yī)案》的“從脈辨脈浮外感證病案”、“丹波元簡之父代脈醫(yī)案”、吳佩衡醫(yī)案中的“傷寒病少陰寒化證”、“傷寒病少陰陰極似陽證”賞析等等，以教師講授為主，重點分析案例作者的診斷技巧，適當結(jié)合病證分析其治法、方藥，或證性轉(zhuǎn)變的診治等，目的在于通過呈現(xiàn)中醫(yī)完整的辨證施治過程，使學生了解臨床疾病的復雜性，進一步體會學習中醫(yī)診斷與治療的科學性與實用性及中醫(yī)名師大家診治疾病的獨特視野、技能，拓展學生的知識面，提升學生的學習興趣，鞏固其專業(yè)思想。討論案例，則是在學生已初步掌握中診基礎理論、辨證分析基本技能的基礎上，教師選擇難易適中的案例，提出問題，在課前布置給學生，要求學生在查閱資料、自學、討論的基礎上，以小組的形式準備，課堂上各組代表發(fā)言，各抒已見，教師給予適當?shù)膯栴}設置、設問、反問等，激發(fā)思考，支持爭鳴，引導討論的方向和思路，最終教師作出評價，通過討論案例的教學使學生學會自主思考，掌握臨床辨證診治的思維方法和步驟，并能夠初步運用于辨析問題，解決問題，同時也能提高學生的口頭表達、討論技能。

3.3 病案引入 設計要求是在學生已具備一定辨證知識與技能的基礎上，教師在講授新課前呈現(xiàn)病案資料，要求學生利用已有知識辨識，同時發(fā)現(xiàn)新知識，并分清新舊知識的相互聯(lián)系與區(qū)別，當引入的病案激起學生濃厚的學習欲望時，便可進入新課的學習。

3.4 練習病案 是教師在講授完新知識時，隨堂提供給學生對新學的知識進行運用和練習解決問題的病案，由于課時較緊，所以內(nèi)容相對單純，緊扣新學習的知識點，有明確的答題要求和標準答案。運用的目的是檢查評價學生對新知識的掌握情況，有利于教師及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解疑答惑，修正學生認識上的錯誤。

3.5 作業(yè)病案 內(nèi)容豐富，可設置多個問題，每個問題都有標準答案，要求學生課后查閱資料，獨立思考或討論后，以書面形式完成，教師改閱、評價。目的是鍛煉學生綜合運用所學知識的能力及文字表達能力。

綜上所述，中診的案例教學是一個漸進的、持續(xù)的復雜過程。必須遵循精心備課，選擇重點，精選病案，精講教材，因勢利導，病案示范，啟發(fā)思考，反復練習，解疑答惑，由淺入深，由易到難，案例討論等多種方式全面實施的教學模式才能保證其達到預期的教學目標。