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        研透“小柴胡”,熟解“柴胡劑”

        2012-01-25 01:09:55席中原蔡鴻彥
        中國中醫(yī)急癥 2012年5期
        關鍵詞:樞機方證仲景

        席中原 蔡鴻彥

        (吉林省中醫(yī)藥科學院,吉林 長春 130021)

        仲景方堪稱方書之祖,集中醫(yī)理法方藥之大成,仲景柴胡劑指的是《傷寒論》中以柴胡為主藥的一類方劑的統(tǒng)稱。以方證分類注解《傷寒論》者,包括《傷寒來蘇集》及《傷寒論類方》。筆者近年來受胡希恕先生及湯本求真氏啟發(fā)影響,臨床上,每以經(jīng)方取效,現(xiàn)就本人學習并運用仲景“柴胡劑”的點滴體會,介紹如下,或許對臨床有所裨益。

        《傷寒質(zhì)難》中有“執(zhí)簡馭繁,以應無窮之變”一說。仲景柴胡劑有近十首之多,如何才能夠“一通百通”,真正做到“執(zhí)簡馭繁”。筆者通過臨床實踐,并取《傷寒論》反復研讀,同時參研歷代傷寒家有關柴胡劑的論述,對仲景柴胡劑的制方原則理解逐漸深入,認識到仲景柴胡劑之間存在著“不平等”關系,無論從方藥組成,還是整體功效上來看,仲景柴胡劑的其他諸方均在小柴胡湯基礎上衍化而成,故要研究柴胡劑,必須從小柴胡湯方證入手。

        小柴胡湯為少陽病主方,其主藥為柴胡,《神農(nóng)本草經(jīng)》言“柴胡,味苦、平。主心腹腸胃中結氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”。故柴胡當為“撥亂反正”之品,其功兼升、降、散、清之能,少陽病的各種臨床癥狀均為樞機不利之表現(xiàn),該藥能運轉(zhuǎn)樞機,升降布達陰陽、清解郁熱,主要對氣(機)有推陳致新之良能?!兜は姆ā吩弧皻庋獩_和,萬病不生,一有弗郁,諸病生焉,故人身之病,多因于氣”,氣郁可進一步導致五郁(血、痰、火、濕、食)的形成,故方中合以半夏、生姜,具小半夏湯之意,針對痰、濕、食郁而設,痰濕食去,則樞機易轉(zhuǎn);加黃芩以清熱郁;加人參、甘草、大棗者,用以輔助正氣,因病之所以傳至少陽,必有“血弱氣盡、腠理開”正氣不足因素存在,故徐靈胎有“小柴胡之妙,妙在人參”之論述,同時,柴胡畢竟為驅(qū)邪之品,易于傷正,故加人參、甘草、大棗亦助柴胡建攘外安內(nèi)之功,此小柴胡湯之方義。進一步衍化之,小柴胡湯方證如果氣郁太過,氣不宣通,血不運行,定會導致氣滯血壅四逆之證,故合入枳實芍藥散而成四逆散用以調(diào)和氣血之滯,去人參、甘草、生姜、大棗等戀邪壅滯礙氣之品,有利于氣暢血活。而大柴胡湯可看做四逆散的進一步發(fā)展,氣郁日久化熱,勢必波及陽明之里,故四逆散方中加入大黃(承氣劑)以通腑瀉下,故可認為四逆散、大柴胡湯為小柴胡湯之“變局”,為承氣湯之“先著”,換句話說,小柴胡湯郁結癥狀最輕,而四逆散、大柴胡湯郁結漸重,如果進一步發(fā)展成為胃家實,變?yōu)榧冴柮骼镒C,那就是承氣湯證了。而柴胡加芒硝湯亦為少陽、陽明合病而設,但經(jīng)反復瀉下,存在里虛,故未用大柴胡湯,以小柴胡湯加芒硝而成方;柴胡桂枝湯是為太陽(中風)、少陽兩經(jīng)合病而設(當然臨床亦有柴胡麻黃湯、柴胡葛根湯合方的機會);柴胡桂枝干姜湯為少陽、太陰兩經(jīng)合病而設,病涉兩經(jīng),故合方解之;柴胡加龍骨牡蠣湯藥味相對龐雜,但據(jù)證分析,當為少陽、陽明合病,證涉驚挾飲而設,故小柴胡湯去甘草加大黃合以苓桂并加重鎮(zhèn)之品(龍骨、牡蠣、鉛丹);《金匱要略》鱉甲煎丸為痰瘀之邪結成窠臼,痹聚于少陽之里,欲攻癥瘕之實故去甘草、大棗之緩,合入桃核承氣湯、大黃蟄蟲丸、下瘀血湯等以活血、軟堅之劑,稍加小柴胡以疏通氣機,隱含“欲攻堅者,轉(zhuǎn)樞機為要”之意;厚樸生姜半夏甘草人參湯雖無柴胡,但亦可看做柴胡劑之變方,只不過病位局限在腹,故去柴胡及黃芩,加厚樸一味專為腹脹而設,更具靈動性。當然,后世推演的與小柴胡湯合方的方劑及加減方眾多,在此只談仲景柴胡劑,故不予贅述,以上個人管見,不妥之處,敬希斧正。

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