俞成男

吉林省琿春市醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 琿春 133300

高血壓腦出血75例手術(shù)治療影響因素的分析

俞成男

吉林省琿春市醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 琿春 133300

目的:總結(jié)高血壓腦出血救治經(jīng)驗(yàn)。方法:分析75例高血壓腦出血病人的治療資料，探討小骨窗、開顱血腫清除術(shù)及血腫處鉆孔引流術(shù)療效。結(jié)果:血腫量70～80ml以上、血壓27kPa以上、年齡70歲以上組中死亡率12%，以開顱血腫清除組中再出血占8%，鉆孔引流術(shù)療效滿意，操作簡便。結(jié)論:應(yīng)采取個體化治療方案，正確選擇術(shù)式和時機(jī)，中等量血腫 (20～50ml)以小骨窗或鉆孔引流術(shù)適合于基層醫(yī)院。

腦出血;高血壓;手術(shù)方法與時機(jī);療效

高血壓性腦出血的外科手術(shù)治療臨床上已經(jīng)很重視，其中頭部CT像對手術(shù)治療最有指導(dǎo)意義，現(xiàn)將我們對75例高血壓腦出血患者進(jìn)行手術(shù)治療的效果進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本文75例中，男49例，女26例，年齡33～78歲，60歲以上37例，51～60歲28例，發(fā)病至入院時間6小時之內(nèi)51例，有明顯的高血壓病史者63例，占85%，入院時均符合高血壓病的臨床表現(xiàn)。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例的發(fā)病原因與勞累、飲酒、生氣及精神緊張有關(guān)。6小時內(nèi)昏迷患者45例中死亡9例，意識清楚者無1例死亡，收縮壓27kPa以上33例中死亡6例，肺內(nèi)感染死亡3例，瞳孔改變41例中死亡5例，因血壓波動而再出血6例。

1.3 CT表現(xiàn) 基底池和鞍上池受壓、顯示不清8例，基底節(jié)區(qū)出血48例中破入腦室5例，其余均在大腦半球皮質(zhì)下及各腦葉內(nèi)。出血量均在30ml以上，80ml以上中死亡6例，基底節(jié)區(qū)出血，中線結(jié)構(gòu)移位超過1.5cm以上者死亡5例。

1.4 手術(shù)方法 發(fā)病至手術(shù)時間6小時以內(nèi)27例，血腫鉆孔引流術(shù)38例，其余行小骨窗或開顱血腫清除術(shù)。

2 討論

高血壓腦出血死亡率高，預(yù)后不良。腦血腫形成時直接造成局部神經(jīng)細(xì)胞損傷并壓迫周圍組織，造成腦組織缺血、缺氧、產(chǎn)生血腫的分解產(chǎn)物，使血腫周圍腦組織水腫逐漸加重，所以出血量的大小、部位、手術(shù)時機(jī)、術(shù)后再出血等因素都影響病人的預(yù)后。

2.1 瞳孔、血腫部位 發(fā)病后早期出現(xiàn)瞳孔變化，提示腦干的受累，如兩瞳孔不等大，瞳孔變形，瞳孔散大，對光反射消失者，死亡率極高。高血壓腦出血大部分發(fā)生于大腦基底節(jié)區(qū)，血腫直接推壓顳葉溝回崁入天幕緣壓迫動眼神經(jīng)而出現(xiàn)瞳孔變化，表明腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和生命中樞將由此產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷，隨時威脅患者的生命。所以瞳孔的變化是評估病人預(yù)后的重要因素，尤其用脫水劑后瞳孔能回復(fù)者應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)，大多數(shù)病人預(yù)后良好。

2.2 中線結(jié)構(gòu) 中線結(jié)構(gòu)的移位使丘腦下部及腦干等重要的神經(jīng)組織受擠壓而腦組織缺血、缺氧逐漸加重，可出現(xiàn)生命體征功能紊亂。眾所周知，如果神經(jīng)組織遭受長時間嚴(yán)重的損傷后，即使手術(shù)清除血腫，其腦損傷的病理過程仍有進(jìn)展而預(yù)后差。我們75例資料說明，對于腦出血患者瞳孔有變化并頭部CT像中線結(jié)構(gòu)移位1～1.5cm者盡早手術(shù)清除血腫，大多數(shù)病人能得到較好的康復(fù)。

2.3 手術(shù)時機(jī) 通常認(rèn)為腦出血在出血后20～30分鐘內(nèi)基本形成血腫，3小時內(nèi)血腫繼續(xù)擴(kuò)大的患者占30%，6小時后則降為17%，24h為0［1］，出血6～7小時后由于血腫的占位和分解產(chǎn)物的毒性作用，使血腫周圍的正常腦組織繼發(fā)性損傷，此時病人多數(shù)由于煩躁、嘔吐等能促使顱內(nèi)壓增高，也可能促使血腫進(jìn)一步增大而病情加重。當(dāng)然血腫量增多，對腦組織的損傷越大，腦缺氧、缺氧逐漸加重可形成不可逆的惡性循環(huán)。如果能及早地清除血腫，預(yù)后效果肯定滿意，否則預(yù)后較差。因此我們認(rèn)為在產(chǎn)生血腫的分解產(chǎn)物及血腫周圍腦組織水腫發(fā)生之前，盡快清除大部分血腫，可以減少病死率和病殘率。

2.4 再出血 腦出血開顱術(shù)后再出血的原因主要來自于高血壓病本身。文獻(xiàn)報道隨著年齡的增長高血壓病人的腦動脈末梢支上有許多粟粒狀微型動脈瘤［2］，這些動脈瘤在血壓突然升高時破裂出血。但是開顱腦內(nèi)血腫清除后降低顱內(nèi)壓，微動脈瘤失去了原有腦組織的支撐作用，增加再出血的危險性。其次長期高血壓患者其腦組織小動脈壁透明變性、纖維化、粥樣硬化，使動脈發(fā)硬變脆，缺乏彈性，易于破裂出血。在以上病理變化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)手術(shù)后再出血常歸咎于術(shù)中止血不完善并與術(shù)后血壓波動有關(guān)。所以術(shù)中充分暴露術(shù)野，有利于止血操作，把血腫中心只吸除出血總量的60% ～70%［3］，不強(qiáng)求徹底清除血腫，以免增加止血難度和再出血。所以術(shù)中必須止血可靠，術(shù)后防止病人躁動，絕對保持血壓穩(wěn)定，一旦出現(xiàn)再出血，根據(jù)出血量和占位效應(yīng)，決定再次手術(shù)治療。

綜上所述，高血壓腦出血治療的關(guān)鍵是不失時機(jī)的清除血腫，阻斷顱壓增高的惡性循環(huán)，最大限度恢復(fù)神經(jīng)功能，所以必須以病人的臨床表現(xiàn)、輔助檢查資料等制定個體化治療方案，不能實(shí)施一個固定的術(shù)式，必要時超早期施術(shù)，腦出血6～24h內(nèi)手術(shù)可以減少再出血。

［1］葛朝莉.錐顱血腫抽吸治療高血壓性腦基底核出血的療效分析［J］.中國腦血管病雜志，2004，1:497.

［2］陳犧光.高血壓腦出血治療新技術(shù)［M］.遼寧:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1994，18.

［3］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué) ［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998，5:688.

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1007－8517(2012)15－0100－01

2012.07.02)