高風焰

（遼寧省沈陽市和平區(qū)南站社區(qū)衛(wèi)生服務中心，110001）

病例資料

患者，女，40歲，以“發(fā)熱，咳嗽2個月，氣短4天”為主訴來診。該患2個月前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在37.5℃～38.1℃，時有咳嗽，無咳痰。在診所診斷為“急性氣管、支氣管炎”，給予靜脈輸液阿奇霉素，未見明顯好轉(zhuǎn)，時有反復。4天前伴發(fā)胸悶、氣短，逐漸加重，在門診X線胸片檢查顯示兩肺紋理增粗紊亂，左肺中下野見模糊斑片狀影伴胸腔積液，以“肺內(nèi)感染，胸腔積液”收入院。既往身體健康。查體：T 37.9℃，P 90次／min，R 21次／min，Bp 125／70mmHg。左耳后、右頸前各可以觸及2個散在腫大的淋巴結(jié)，直徑0.5～0.7cm，質(zhì)地硬，活動度尚可，左肺下部呼吸音弱，偶可聞及濕性啰音，無胸膜摩擦音，心率90次／min，律齊，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫，余查體未見異常。輔助檢查：血常規(guī) WBC 11.4×109／L，N 0.74，L 0.26，血沉56mm／1h；心電圖正常；B超左側(cè)胸腔積液。

入院后抗炎、對癥、抽取胸水處置，同時進一步完善相關(guān)檢查，排除其他可能引起胸腔積液的病變。PPD試驗（－）；痰查抗酸桿菌3次（－）；胸水黃色微濁，蛋 白 42g／L，李 凡 他 試 驗 （＋ ）；胸 水 查 癌 細胞（－）；胸水結(jié)核桿菌培養(yǎng)（－）。用藥3天患者病情未見改善，調(diào)整抗生素使用，再用藥5天后患者仍有氣短，T 37℃，復查血 WBC 7.9×109／L，N 0.70，L 0.30，復查B超顯示胸水量定位增加。到上一級醫(yī)院進一步檢查會診：肺CT左側(cè)胸腔積液；胸膜針刺活檢病理示非干酪樣壞死性類上皮樣肉芽腫，外周有少量淋巴細胞。最終該患者確診為肺結(jié)節(jié)?。á笃冢?，胸腔積液。給予醋酸潑尼松片30mg，日1次口服，1周后氣短減輕，其他癥狀明顯緩解。復查X線胸片，胸腔積液減少。繼續(xù)按照療程漸減量服用，2個月后復查肺CT無胸腔積液。追蹤隨訪1年半，患者胸腔積液未再復發(fā)。

討論

結(jié)節(jié)病（sarcoidosis）是一種病因尚不清楚，發(fā)病機制仍不明確的多系統(tǒng)器官受累的以非干酪樣壞死性上皮細胞樣肉芽腫為病理特征的炎性疾病，90%以上累及肺及胸內(nèi)淋巴結(jié)。而胸膜肺結(jié)節(jié)病（pleuropulmonary sarcoidosis，PPS）即結(jié)節(jié)病胸膜受累，臨床表現(xiàn)為胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、胸膜結(jié)節(jié)等［2］。

該患者此次以胸腔積液為首發(fā)癥狀就診，誤診主要原因是引起胸腔積液的疾病很多，最常見的病因為結(jié)核性、類肺炎性（肺炎、肺膿腫、支氣管擴張感染等）、惡性腫瘤等?；颊哂邪l(fā)熱、咳嗽、血 WBC增高、X線有模糊斑片狀影，在排除了結(jié)核、腫瘤后臨床醫(yī)生容易首先考慮肺部炎癥所致的胸腔積液，表明臨床醫(yī)師對結(jié)節(jié)病認識不足，存在慣性先入為主的思維方式，忽略結(jié)節(jié)?、笃谠赬線胸片上可僅見肺部浸潤影，而無肺門淋巴結(jié)腫大，PPS也可導致胸腔積液。其次，活體組織病理檢查是診斷結(jié)節(jié)病的重要方法，是確診應該符合的三個條件之一，基層醫(yī)院的臨床醫(yī)生受醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件的限制，不夠重視也不能及時進行活檢病理檢查，影響診斷。該患者有淺表淋巴結(jié)腫大，為排除其他病變，也應建議患者做活檢，特別是患者在常規(guī)抗生素治療效果不肯定的情況下，原因不明的胸水也應多方考慮引起胸腔積液的其他不常見疾病，輔以相關(guān)檢查，認真鑒別，及時明確診斷和治療，必要時及時轉(zhuǎn)診，以免延誤病情，加重患者痛苦。

以往認為胸膜肺結(jié)節(jié)病少見，以胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)的PPS更容易漏診、誤診，但近年來發(fā)現(xiàn)PPS發(fā)生率為3.4%～16.7%，充分認識它的臨床表現(xiàn)和特征，不但對于結(jié)節(jié)病的診斷，而且對于胸腔積液的鑒別診斷都有重要意義，臨床醫(yī)生應該加以重視［1］。

［1］孫永昌，姚婉貞，沈?qū)?，?結(jié)節(jié)病胸膜病變分析并文獻復習.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（4）：243－246.