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        胸膜肺結(jié)節(jié)病誤診分析

        2012-01-25 00:49:32高風(fēng)焰
        中國民間療法 2012年3期
        關(guān)鍵詞:結(jié)節(jié)病氣短胸水

        高風(fēng)焰

        (遼寧省沈陽市和平區(qū)南站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,110001)

        病例資料

        患者,女,40歲,以“發(fā)熱,咳嗽2個月,氣短4天”為主訴來診。該患2個月前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫波動在37.5℃~38.1℃,時有咳嗽,無咳痰。在診所診斷為“急性氣管、支氣管炎”,給予靜脈輸液阿奇霉素,未見明顯好轉(zhuǎn),時有反復(fù)。4天前伴發(fā)胸悶、氣短,逐漸加重,在門診X線胸片檢查顯示兩肺紋理增粗紊亂,左肺中下野見模糊斑片狀影伴胸腔積液,以“肺內(nèi)感染,胸腔積液”收入院。既往身體健康。查體:T 37.9℃,P 90次/min,R 21次/min,Bp 125/70mmHg。左耳后、右頸前各可以觸及2個散在腫大的淋巴結(jié),直徑0.5~0.7cm,質(zhì)地硬,活動度尚可,左肺下部呼吸音弱,偶可聞及濕性啰音,無胸膜摩擦音,心率90次/min,律齊,肝脾未觸及腫大,雙下肢無水腫,余查體未見異常。輔助檢查:血常規(guī) WBC 11.4×109/L,N 0.74,L 0.26,血沉56mm/1h;心電圖正常;B超左側(cè)胸腔積液。

        入院后抗炎、對癥、抽取胸水處置,同時進(jìn)一步完善相關(guān)檢查,排除其他可能引起胸腔積液的病變。PPD試驗(-);痰查抗酸桿菌3次(-);胸水黃色微濁,蛋 白 42g/L,李 凡 他 試 驗 (+ );胸 水 查 癌 細(xì)胞(-);胸水結(jié)核桿菌培養(yǎng)(-)。用藥3天患者病情未見改善,調(diào)整抗生素使用,再用藥5天后患者仍有氣短,T 37℃,復(fù)查血 WBC 7.9×109/L,N 0.70,L 0.30,復(fù)查B超顯示胸水量定位增加。到上一級醫(yī)院進(jìn)一步檢查會診:肺CT左側(cè)胸腔積液;胸膜針刺活檢病理示非干酪樣壞死性類上皮樣肉芽腫,外周有少量淋巴細(xì)胞。最終該患者確診為肺結(jié)節(jié)病(Ⅲ期),胸腔積液。給予醋酸潑尼松片30mg,日1次口服,1周后氣短減輕,其他癥狀明顯緩解。復(fù)查X線胸片,胸腔積液減少。繼續(xù)按照療程漸減量服用,2個月后復(fù)查肺CT無胸腔積液。追蹤隨訪1年半,患者胸腔積液未再復(fù)發(fā)。

        討論

        結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)是一種病因尚不清楚,發(fā)病機(jī)制仍不明確的多系統(tǒng)器官受累的以非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞樣肉芽腫為病理特征的炎性疾病,90%以上累及肺及胸內(nèi)淋巴結(jié)。而胸膜肺結(jié)節(jié)病(pleuropulmonary sarcoidosis,PPS)即結(jié)節(jié)病胸膜受累,臨床表現(xiàn)為胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、胸膜結(jié)節(jié)等[2]。

        該患者此次以胸腔積液為首發(fā)癥狀就診,誤診主要原因是引起胸腔積液的疾病很多,最常見的病因為結(jié)核性、類肺炎性(肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張感染等)、惡性腫瘤等?;颊哂邪l(fā)熱、咳嗽、血 WBC增高、X線有模糊斑片狀影,在排除了結(jié)核、腫瘤后臨床醫(yī)生容易首先考慮肺部炎癥所致的胸腔積液,表明臨床醫(yī)師對結(jié)節(jié)病認(rèn)識不足,存在慣性先入為主的思維方式,忽略結(jié)節(jié)?、笃谠赬線胸片上可僅見肺部浸潤影,而無肺門淋巴結(jié)腫大,PPS也可導(dǎo)致胸腔積液。其次,活體組織病理檢查是診斷結(jié)節(jié)病的重要方法,是確診應(yīng)該符合的三個條件之一,基層醫(yī)院的臨床醫(yī)生受醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件的限制,不夠重視也不能及時進(jìn)行活檢病理檢查,影響診斷。該患者有淺表淋巴結(jié)腫大,為排除其他病變,也應(yīng)建議患者做活檢,特別是患者在常規(guī)抗生素治療效果不肯定的情況下,原因不明的胸水也應(yīng)多方考慮引起胸腔積液的其他不常見疾病,輔以相關(guān)檢查,認(rèn)真鑒別,及時明確診斷和治療,必要時及時轉(zhuǎn)診,以免延誤病情,加重患者痛苦。

        以往認(rèn)為胸膜肺結(jié)節(jié)病少見,以胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)的PPS更容易漏診、誤診,但近年來發(fā)現(xiàn)PPS發(fā)生率為3.4%~16.7%,充分認(rèn)識它的臨床表現(xiàn)和特征,不但對于結(jié)節(jié)病的診斷,而且對于胸腔積液的鑒別診斷都有重要意義,臨床醫(yī)生應(yīng)該加以重視[1]。

        [1]孫永昌,姚婉貞,沈?qū)帲?結(jié)節(jié)病胸膜病變分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(4):243-246.

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