高風(fēng)焰

（遼寧省沈陽市和平區(qū)南站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，110001）

病例資料

患者，女，40歲，以“發(fā)熱，咳嗽2個月，氣短4天”為主訴來診。該患2個月前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在37.5℃～38.1℃，時有咳嗽，無咳痰。在診所診斷為“急性氣管、支氣管炎”，給予靜脈輸液阿奇霉素，未見明顯好轉(zhuǎn)，時有反復(fù)。4天前伴發(fā)胸悶、氣短，逐漸加重，在門診X線胸片檢查顯示兩肺紋理增粗紊亂，左肺中下野見模糊斑片狀影伴胸腔積液，以“肺內(nèi)感染，胸腔積液”收入院。既往身體健康。查體：T 37.9℃，P 90次／min，R 21次／min，Bp 125／70mmHg。左耳后、右頸前各可以觸及2個散在腫大的淋巴結(jié)，直徑0.5～0.7cm，質(zhì)地硬，活動度尚可，左肺下部呼吸音弱，偶可聞及濕性啰音，無胸膜摩擦音，心率90次／min，律齊，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫，余查體未見異常。輔助檢查：血常規(guī) WBC 11.4×109／L，N 0.74，L 0.26，血沉56mm／1h；心電圖正常；B超左側(cè)胸腔積液。

入院后抗炎、對癥、抽取胸水處置，同時進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，排除其他可能引起胸腔積液的病變。PPD試驗（－）；痰查抗酸桿菌3次（－）；胸水黃色微濁，蛋 白 42g／L，李 凡 他 試 驗 （＋ ）；胸 水 查 癌 細(xì)胞（－）；胸水結(jié)核桿菌培養(yǎng)（－）。用藥3天患者病情未見改善，調(diào)整抗生素使用，再用藥5天后患者仍有氣短，T 37℃，復(fù)查血 WBC 7.9×109／L，N 0.70，L 0.30，復(fù)查B超顯示胸水量定位增加。到上一級醫(yī)院進(jìn)一步檢查會診：肺CT左側(cè)胸腔積液；胸膜針刺活檢病理示非干酪樣壞死性類上皮樣肉芽腫，外周有少量淋巴細(xì)胞。最終該患者確診為肺結(jié)節(jié)病（Ⅲ期），胸腔積液。給予醋酸潑尼松片30mg，日1次口服，1周后氣短減輕，其他癥狀明顯緩解。復(fù)查X線胸片，胸腔積液減少。繼續(xù)按照療程漸減量服用，2個月后復(fù)查肺CT無胸腔積液。追蹤隨訪1年半，患者胸腔積液未再復(fù)發(fā)。

討論

結(jié)節(jié)病（sarcoidosis）是一種病因尚不清楚，發(fā)病機(jī)制仍不明確的多系統(tǒng)器官受累的以非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞樣肉芽腫為病理特征的炎性疾病，90%以上累及肺及胸內(nèi)淋巴結(jié)。而胸膜肺結(jié)節(jié)病（pleuropulmonary sarcoidosis，PPS）即結(jié)節(jié)病胸膜受累，臨床表現(xiàn)為胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、胸膜結(jié)節(jié)等［2］。

該患者此次以胸腔積液為首發(fā)癥狀就診，誤診主要原因是引起胸腔積液的疾病很多，最常見的病因為結(jié)核性、類肺炎性（肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張感染等）、惡性腫瘤等?；颊哂邪l(fā)熱、咳嗽、血 WBC增高、X線有模糊斑片狀影，在排除了結(jié)核、腫瘤后臨床醫(yī)生容易首先考慮肺部炎癥所致的胸腔積液，表明臨床醫(yī)師對結(jié)節(jié)病認(rèn)識不足，存在慣性先入為主的思維方式，忽略結(jié)節(jié)?、笃谠赬線胸片上可僅見肺部浸潤影，而無肺門淋巴結(jié)腫大，PPS也可導(dǎo)致胸腔積液。其次，活體組織病理檢查是診斷結(jié)節(jié)病的重要方法，是確診應(yīng)該符合的三個條件之一，基層醫(yī)院的臨床醫(yī)生受醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件的限制，不夠重視也不能及時進(jìn)行活檢病理檢查，影響診斷。該患者有淺表淋巴結(jié)腫大，為排除其他病變，也應(yīng)建議患者做活檢，特別是患者在常規(guī)抗生素治療效果不肯定的情況下，原因不明的胸水也應(yīng)多方考慮引起胸腔積液的其他不常見疾病，輔以相關(guān)檢查，認(rèn)真鑒別，及時明確診斷和治療，必要時及時轉(zhuǎn)診，以免延誤病情，加重患者痛苦。

以往認(rèn)為胸膜肺結(jié)節(jié)病少見，以胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)的PPS更容易漏診、誤診，但近年來發(fā)現(xiàn)PPS發(fā)生率為3.4%～16.7%，充分認(rèn)識它的臨床表現(xiàn)和特征，不但對于結(jié)節(jié)病的診斷，而且對于胸腔積液的鑒別診斷都有重要意義，臨床醫(yī)生應(yīng)該加以重視［1］。

［1］孫永昌，姚婉貞，沈?qū)帲?結(jié)節(jié)病胸膜病變分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（4）：243－246.