楊玉華，王 春，李會蘭，董成琳，張 勇，謝 兵，何 震

（云南省普洱市疾病預防控制中心，云南 普洱 650000）

普洱市思茅城區(qū)轄4鎮(zhèn)4鄉(xiāng)，總人口23.03萬，少數民族78 915人，占34.28%。于1991年首次從出境回歸人員中檢出HIV感染者之后，感染者人數逐年增多，流行范圍逐漸擴大，至2000年感染者已波及全市9縣1區(qū)，三種傳播途徑并存。1991年～2009年，累計檢測各類人群426 208人，檢出HIV感染者3 313人；累計發(fā)病503例，死亡221例，艾滋病已由高危人群通過橋梁人群向一般人群傳播。

隨著普洱市旅游業(yè)的迅速發(fā)展，也促進了娛樂服務行業(yè)的發(fā)展，城區(qū)有各類娛樂場所82家，8個公共場所站樁點，娛樂場所從業(yè)人員422人，站樁暗娼41人。該人群多數來自市內各縣區(qū)和省內相鄰地州（昆明、大理、紅河、西雙版納州），部分來自外?。ㄋ拇?、湖南、湖北、新疆、貴州及東北地區(qū)），大多按娛樂場所位置呈散在性分布，部分服務于多家娛樂場所（跑臺或應召）。站樁暗娼大多數自尋客源，是否使用安全套多隨嫖客意愿或隨價商定。因此，很有必要在娛樂場所暗娼人群中推廣100%安全套促進策略。普洱市在《國家疾控中心艾滋病項目》支持下，2009年在普洱市思茅區(qū)進行試點，對思茅城區(qū)娛樂場所推廣100%安全套促進，現將項目實施前后效果進行評價如下：

1 對象與評估方法

1.1 對象

思茅城區(qū)賓館、酒店、酒吧、歌廳、發(fā)廊、桑拿、按摩院、站樁點的娛樂場所從業(yè)人員和從事商業(yè)性性服務的女性。

1.2 評估方法

通過項目的基線調查、中期和終期評估調查進行效果評價，三次調查均采取概率抽樣法（PPS法），由工作人員深入各娛樂場所，對暗娼人群進行艾滋病行為監(jiān)測（BSS）問卷調查。原始問卷審核后采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計分析。

2 具體做法及結果

2.1 基線調查

對思茅區(qū)娛樂場所數量及分布情況做了摸底調查，思茅城區(qū)有賓館、旅店、酒吧、歌廳、發(fā)廊、桑拿、按摩院等娛樂場所82家，站樁點7個，暗娼實際統(tǒng)計人數463人（其中娛樂場所422人，站樁41人），成人用品店69家。繪制出娛樂場所的分布圖（每個場所均標注了暗娼估計數），項目實施前采用PPS法隨機抽取250名暗娼人群進行基線調查，用“FSW健康調查問卷”在知情同意原則下一對一的進行個人基本信息、艾滋病相關知識、艾滋病相關高危行為及干預信息和血清學調查。

2.2 爭取業(yè)主和同伴的支持

召開娛樂場所業(yè)主協(xié)調會，使其能夠對此項目深入了解，達成共識，爭取獲得對安全套促進工作的支持，使娛樂場所業(yè)主認識到在本場所內100%安全套促進和安全套擺放的現實意義，營造安全套支持環(huán)境。選出38名娛樂場所工作人員為義務宣傳員進行骨干培訓，骨干對娛樂場所暗娼人群進行同伴教育，以提高娛樂場所服務人員對艾滋病知識的知曉率和健康意識。

46家娛樂場所業(yè)主與同伴教育核心骨干簽訂了娛樂場所行為干預協(xié)議書，按要求每天登記宣傳材料發(fā)放和安全套發(fā)放、銷售數，每月由項目工作人員對相對固定的46家娛樂場所分組督導和收集數據，并匯總上報。

2.3 主動推廣自愿咨詢檢測（VCT）

為目標人群提供了優(yōu)質服務和便捷診療，以“走出去”方式到娛樂場所宣傳自愿咨詢檢測（VCT）有關知識，并強調“自愿檢測”和“保密”的原則。通過外展骨干開展咨詢及轉診服務，2009年共咨詢1 014人，進行HIV檢測458人，檢出HIV初篩陽性18人，陽性率為3.93%。

2.4 項目效果評價

中期評估：2009年1月～6月對項目工作進行了中期評估，調查98名暗娼小姐，結果顯示：最近一次商業(yè)性性行為安全套使用率從基線調查的84%上升到92.9%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.728，P＜0.05）。由于暗娼人群流動性大，中期評估結束后，為使項目工作取得較好的成效，項目工作人員和外展人員經常深入到娛樂場所對新流入場所的暗娼人群加大艾滋病知識宣傳和安全套使用促進，提倡不用安全套不從事性服務的理念，促進安全套使用率和艾滋病相關知識知曉率不斷提高。

終期評估：2009年12月對項目工作進行終期評估，調查200名暗娼小姐，結果顯示：暗娼人群最近一次商業(yè)性性行為安全套使用率從基線調查的 84%上升到終期評估的100%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=36.589 ,P＜0.01）；娛樂場所暗娼小姐的艾滋病知識知曉率，從干預前的76.69%上升到終期評估的 92.07%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=19.323,P＜0.01），詳見表1和表2。

表1 2009年思茅城區(qū)暗娼艾滋病知識正確知曉率三次調查評估比較 （%）

表2 2009年思茅城區(qū)暗娼安全套使用情況三次調查結果比較

2.5 現場督查

每月一次督促檢查，要求思茅城區(qū)各娛樂場所擺放安全套和張貼宣傳畫，并收集宣傳材料發(fā)放、安全套發(fā)放和銷售、暗娼人群流動等情況，2009年各娛樂場所共有固定暗娼人群月平均205人，跑臺暗娼小姐累計46 920人次；月平均3 910人次，63家娛樂場所均擺放安全套，在監(jiān)測點銷售安全套10 151只，發(fā)放安全套10 660只，目標人群認還自購安全套69 925只，2009年目標人群使用安全套90 736只，詳見表3。

3 項目成效

建立了以社區(qū)和業(yè)主共同參與的100%安全套推廣體系，營造支持環(huán)境，與娛樂場所業(yè)主達成共識，積極做好在思茅城區(qū)暗娼中推廣100%安全套促進，娛樂場所安全套擺放率達100%。利用同伴對思茅城區(qū)高、中、低檔暗娼很熟悉的特點開展外展服務及同伴教育服務，對艾滋病防治宣傳和安全套促進起著極大的作用。

暗娼對艾滋病傳播知識知曉率從干預前的76.69%上升到92.07%，最近一次與客人發(fā)生性行為時堅持使用安全套的比例從干預前的84.00%上升到100% 。通過干預大部份暗娼能到正規(guī)的公立醫(yī)院就診，規(guī)范了性病診療，暗娼人群中生殖器異常的比例由干預前的 42.9%降至干預后的13%，到公立醫(yī)院就診的比例由干預前的58%上升至80.8%。提示，暗娼自我防護意識進一步增強。

在娛樂場所中開展100%安全套推廣使用預防性病艾滋病，實踐證明是可行的。為繼續(xù)鞏固項目成果，又依托了社區(qū)婦女組織網絡、婦女健康中心和同伴教育骨干進行外展服務，加大了推廣安全套使用工作力度，使100%安全套推廣工作持之以恒地開展下去。

表3 2009年1月～12月娛樂場所干預工作活動情況統(tǒng)計表

4 討論

暗娼小姐流動性大，且多利用假名字，不愿拍照，怕曝光。有些白天做一些正當工作，晚上從事賣淫活動，跟蹤干預工作難度增加，所以取得娛樂場所業(yè)主和同伴的支持是開展安全套促進工作的關鍵。但是在娛樂場所推廣使用安全套，如不顧及娛樂場所業(yè)主的利益，可能會導致業(yè)主的消極應付，影響項目實施的效果。為營造支持環(huán)境，需定期召開業(yè)主協(xié)調會，工作人員定期到娛樂場所檢查、監(jiān)督、宣傳、指導，及時提供必要的技術支持，考慮各方的利益，以更好地落實100%推廣安全套。

同伴教育者是對目標人群進行干預的切入點，開展同伴教育活動是一種容易被暗娼人群所接受的干預手段，它是一種經濟實用、能夠有效遏制艾滋病由高危人群向一般人群傳播的干預措施[1]。項目執(zhí)行初期，由工作人員深入到各娛樂場所，取得她們的支持配合。通過調查、走訪，在各娛樂場所中挑選、培訓文化層次相對較高，有一定組織能力的同伴骨干，由她們利用茶余飯后、休閑娛樂等機會，對其同伴采取講故事、談心、聊天、技能演示、小組討論等形式進行宣傳。核心骨干根據個人同伴活動經驗，還編寫了《希望》和《悔恨》兩個小故事開展同伴教育活動和安全套促進，針對目標人群開展了行之有效的行為干預和安全套促進。實踐證明，在暗娼人群中必須100%推廣安全套使用，將此項工作持之以恒的地開展下去，使暗娼人群安全套使用率達 90%以上，才能有效的阻止艾滋病經性途徑傳播[2]。

推行健康理念是做好推廣100%安全套使用的重要環(huán)節(jié)，如何使娛樂場所從業(yè)人員更好地參與項目，自覺自愿地做到在100%的性行為中使用安全套，需要提高從業(yè)人員的健康觀念。

項目的可持續(xù)發(fā)展，需要各相關部門和娛樂場所業(yè)主長期積極支持和參與，需要依托社區(qū)婦女組織網絡、婦女健康中心和同伴教育骨干繼續(xù)外展服務，并兼顧各部門的利益。另外，在對該人群中進行干預時要注意工作方式，以更實在的服務吸引她們積極參與，有效預防艾滋病經性途徑傳播[3]。

5 存在的問題

如何在出租屋和站樁暗娼中開展100%的安全套推廣使用還面臨一定的挑戰(zhàn)。由于這些從業(yè)人員流動性大，很難管理，在對這部份人群進行行為干預時，多采用外展人員和同伴教育骨干進行，如果無項目經費支持，無外展人員和同伴教育骨干的積極參與將很難開展工作。

其次，性病監(jiān)測評估系統(tǒng)不夠健全，性病疫情報告漏報率高，還需進一步提高性病監(jiān)測評估的能力。

[1] 何 濱,符 艷,廖錦芳,等.海南省小城鎮(zhèn)娛樂場所女性從業(yè)者與不同性伴性行為及其安全套使用狀況調查分析[J].中國艾滋病性病,2008,14(4):371-372.

[2] 陳 遠,龐 琳,柔克明,等.評價街頭暗娼艾滋病高危行為干預工作覆蓋面的研究[J].中國艾滋病性病,2009,15(4):366-368.

[3] 王千秋,楊 憑,龔向東,等.不同檔次娛樂場所暗娼的梅毒感染狀況及高危行為特征[J].中國艾滋病性病,2009,15(4):398-401.