陸燕梅

（蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，江蘇 蘇州 215123）

所謂雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情和人群健康的需要而進(jìn)行的上下級(jí)醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程，分為縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)診兩種形式。社區(qū)衛(wèi)生雙向轉(zhuǎn)診是雙向轉(zhuǎn)診制度中的縱向轉(zhuǎn)診形式，它是指下級(jí)醫(yī)院對于超出本院診治范圍的病人或在本院確診、治療有困難的病人轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)；反之，上級(jí)醫(yī)院對病情得到控制、情況相對穩(wěn)定的病人亦可視情況轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療[1]。建立社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度是合理分配衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療費(fèi)用，緩解社區(qū)居民“看病貴、看病難”的一個(gè)重要舉措。事實(shí)上，從政府制定衛(wèi)生政策的宏觀角度來看，雙向轉(zhuǎn)診制度的建設(shè)在衛(wèi)生制度改革中一直處于十分重要的地位[2]。要順利地實(shí)施社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診，離不開醫(yī)患雙方的相互理解和配合。此次調(diào)查旨在了解目前蘇州市滄浪區(qū)醫(yī)患雙方對社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的知曉度及轉(zhuǎn)診意愿，為進(jìn)一步完善社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

對蘇州市滄浪區(qū)的1所三級(jí)醫(yī)院和1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行調(diào)查。醫(yī)方：在所調(diào)查醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的醫(yī)務(wù)人員?；挤剑涸谒{(diào)查醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的患者或家屬。

1.2 方法

采用單純隨機(jī)的方式，對2所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員和門診患者進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括一般情況（性別、年齡、文化程度等）、社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的知曉度和患者的轉(zhuǎn)診意愿等。本調(diào)查共向醫(yī)務(wù)人員發(fā)放問卷95份，回收有效問卷91份，有效問卷率為95.8%。其中，向醫(yī)院發(fā)放問卷75份，回收有效問卷72份，有效問卷率為96%；向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)放問卷20份，回收有效問卷19份，有效問卷率為95%。向門診患者發(fā)放問卷205份，回收有效問卷200份，有效問卷率為97.6%。

資料收集完畢后使用 EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對一般資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，對組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員一般狀況

調(diào)查顯示，在性別構(gòu)成上，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員差異較大，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員男女比例比較協(xié)調(diào)，均為50%，社區(qū)女性比例比較高，占89.47%。在學(xué)歷構(gòu)成上，醫(yī)院的與社區(qū)的差異也較大，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員碩士及以上學(xué)歷占了70.83%。而社區(qū)本科學(xué)歷占多數(shù)，為42.11%，見表1。

2.2 被調(diào)查患者一般狀況（見表2）

2.3 醫(yī)患雙方對社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的知曉度（見表3）

2.4 患者對雙向轉(zhuǎn)診的意愿

在200名被調(diào)查患者中的“如果病情穩(wěn)定了是否愿意回社區(qū)繼續(xù)治療”一欄，非常愿意的為17人，占8.50%；比較愿意的為67人，占33.50%；一般的為 68人，占34.00%；不愿意的為45人，占22.50%；很不愿意的為3人，占1.5%。在不愿意和很不愿意的48名患者中，不信任社區(qū)的醫(yī)療技術(shù)的為35人，占72.92%；認(rèn)為轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣的為12人，占25.00%；認(rèn)為目前轉(zhuǎn)診通道不順暢的為8人，占16.67%；認(rèn)為病人缺乏充足的醫(yī)療服務(wù)信息與溝通交流的為8人，占16.67%；認(rèn)為是其他原因的為1人，占2.08%。

表1 91名被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員基本情況 [n（%）]

表2 200名門診患者一般狀況

表3 醫(yī)患雙方對社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診知曉度調(diào)查

2.5 患方參與雙向轉(zhuǎn)診意向的單因素分析

通過表4可以看出，患方對雙向轉(zhuǎn)診可行性態(tài)度、若社區(qū)提供優(yōu)惠是否在社區(qū)就醫(yī)、以及若社區(qū)與醫(yī)院合作對康復(fù)回社區(qū)的態(tài)度，是影響患方是否愿意進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診的三個(gè)重要因素進(jìn)行單因素分析，見表4。

表4 患方轉(zhuǎn)診意向單因素分析

3 討論

3.1 社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診知曉度低

知曉的意思是知道、了解。本研究所指的知曉度是指醫(yī)患雙方對雙向轉(zhuǎn)診是否了解的程度，包括很了解、了解、一般、不了解、很不了解，其中不了解及很不了解為不知曉。數(shù)據(jù)顯示，蘇州市滄浪區(qū)醫(yī)方對社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診很了解為3人，了解的為31人，可以看出知曉的人數(shù)為34人，知曉度為37.36%?；挤綄ι鐓^(qū)雙向轉(zhuǎn)診很了解的為3人，了解的為13人，可以看出知曉的人數(shù)為16人，知曉度為8.00%，這表明這個(gè)社會(huì)對社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的知曉度都非常的低。

分析原因：一是由于社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)入公眾視野的時(shí)間不長。2006年《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中明確提出：建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點(diǎn)。2009年，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出“引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”?？梢?，社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診提出的時(shí)間并不長，目前也只是在探索試點(diǎn)階段，公眾對其知曉度低是原因之一。

二是由于政府以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的宣傳不到位。無論是在醫(yī)院還是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，都很難見到宣傳社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的人員及宣傳資料。一方面，醫(yī)務(wù)人員本身對社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診不是很了解，影響了雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施；另一方面，由于醫(yī)務(wù)人員的不了解，使得其在行醫(yī)過程中沒有向患者介紹相關(guān)情況，致使患者對雙向轉(zhuǎn)診的知曉度低。

3.2 居民對社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診意愿低

本研究顯示，24.00%的患者不愿意轉(zhuǎn)診到社區(qū)，在這些不愿轉(zhuǎn)診的患者中，不信任社區(qū)醫(yī)療技術(shù)的占72.92%，認(rèn)為轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣的占25.00%，認(rèn)為轉(zhuǎn)診通道不順暢占16.67%，認(rèn)為病人缺乏充足的醫(yī)療服務(wù)信息的占16.67%；認(rèn)為是其他原因的占2.08%。

分析原因：首先是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平低。調(diào)查顯示，患者不愿意去社區(qū)的主要原因是不信任社區(qū)醫(yī)療技術(shù)。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平是制約社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診有效實(shí)施的關(guān)鍵因素。

其次，缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)的配套支持政策?；颊咴谵D(zhuǎn)診過程中會(huì)對費(fèi)用、手續(xù)、檢查互認(rèn)等問題存在顧慮，這直接影響了患者的轉(zhuǎn)診意愿。

再次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間信息無法共享。大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間缺乏合作。由于缺少連接的渠道，缺乏信息共享平臺(tái)，使得患者的信息不能通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行有效的傳遞，這也是影響患者轉(zhuǎn)診意愿的重要因素。

最后，社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的知曉度不高和患者的就醫(yī)觀念存在誤區(qū)?；颊咴诰歪t(yī)習(xí)慣上傾向于直接去大醫(yī)院，再加上對社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的知曉度低，也會(huì)影響了患者的轉(zhuǎn)診意愿。

4 對策及建議

4.1 開展雙向轉(zhuǎn)診的宣傳，增強(qiáng)公眾的認(rèn)識(shí)

一方面可以加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，這不僅可以提高醫(yī)務(wù)人員自身的知曉度，更可以使其在行醫(yī)過程中通過具體操作和介紹讓患者了解雙向轉(zhuǎn)診，這對患方接受雙向轉(zhuǎn)診是有積極作用的；另一方面，可以通過在社區(qū)張貼畫報(bào)、出黑板報(bào)、公益講座等形式介紹社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診，使居民了解雙向轉(zhuǎn)診，逐步接受雙向轉(zhuǎn)診。

4.2 提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力

一是政府應(yīng)加大投入，從軟硬件兩方面著手提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平，尤其是注重人才的引進(jìn)和培養(yǎng)。調(diào)查顯示，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在學(xué)歷構(gòu)成上具有顯著差異。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平低是制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的最重要因素。因此，要不斷完善社區(qū)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)機(jī)制，盡快建立全科醫(yī)生和全科護(hù)士培養(yǎng)體系，對長期在基層工作的衛(wèi)生技術(shù)人才在職稱晉升、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、待遇政策等方面給予適當(dāng)傾斜。另外，政府要不斷推廣醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，使更多優(yōu)秀的人才進(jìn)入社區(qū)。

制定統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，完善相關(guān)的配套支持政策。政府應(yīng)盡快出臺(tái)推進(jìn)社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的規(guī)范性文件，使得社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范化和制度化。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作

調(diào)查顯示，社區(qū)與醫(yī)院是否合作是影響患者是否愿意參與雙向轉(zhuǎn)診的重要因素（P＜0.05），因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)同大醫(yī)院在人才、技術(shù)、管理上的合作，使得大醫(yī)院的適宜技術(shù)推廣到社區(qū)。例如，大醫(yī)院的醫(yī)生能定期來社區(qū)門診等。另外，要構(gòu)建醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息平臺(tái)，使得資源能夠共享。

4.4 加強(qiáng)社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的宣傳

可以利用新聞媒體對社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)行社區(qū)，提高公眾的知曉率。另外，本研究顯示影響患者參與雙向轉(zhuǎn)診意愿的另一重要因素為社區(qū)是否提供優(yōu)惠條件（P＜0.05），因此，社區(qū)應(yīng)盡力提供優(yōu)惠條件，如加大醫(yī)保報(bào)銷力度等。同時(shí)，政府應(yīng)該不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)的支付制度，建立不同疾病、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)支付制度并拉開差距，對于未經(jīng)轉(zhuǎn)診的常見病和多發(fā)病在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者，應(yīng)該逐步降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例。通過建立社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度分留患者，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，以緩解看病難、看病貴的壓力。

[1] 李肖肖,杜雪平.我國雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行中存在的問題和對策[J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,(19):1731.

[2] 劉 洋,王小萬.雙向轉(zhuǎn)診制度問題探討[J].中國醫(yī)院管理,2004,24(12):72-73.