任旭光

（吉林省白城中心醫(yī)院普外科，吉林 白城 137000）

乳腺癌是女性中最常見的惡性腫瘤，隨著診斷技術及人保健意識的提高，乳腺癌外科從局部解剖為基礎追求徹底性的根治手術，向全身生物學改變?yōu)橹笇Ю碚摰姆乐畏较虬l(fā)展，使乳腺癌的局部治療發(fā)生了很大變革。保乳手術在歐美國家已成為治療乳腺癌常用術式。我院自2004年至2009年間對23例乳腺癌患者實施保乳治療，獲得較為滿意的效果。為總結治療經(jīng)驗，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院對23例女性病例行乳腺癌保乳手術。年齡28～75歲，中位年齡47歲。所有患者術前均行彩超和X線鉬靶檢查，其共同特征表現(xiàn)為腫瘤位于乳暈外周圍，邊緣較為清晰，呈單發(fā)，直徑在3.0cm以下，乳房皮膚無桔皮樣變，乳頭無浸潤性下陷，未觸及腋窩淋巴結腫大。TNM分期：Ⅰ期（T1N0M0）18例、Ⅱ期（T1～2N0MO）5例。全部病例術前術中得到病理診斷，其中14例為浸潤性導管癌，5例為浸潤性小葉癌，4例為髓樣癌，15例患者轉移至腋窩淋巴結（ER和PR陽性各10例），18例ER、PR均為陽性，3例均為陰性，各有1例ER、PR陽性。

1.2 手術方式

患者行腫瘤局部廣泛切除加腋窩淋巴結清掃術。常規(guī)麻醉，梭形切口位于乳頭與腫塊中心連線為軸，距腫瘤邊緣≥2.0cm處，直至垂直切至胸大肌筋膜，不作皮下潛行游離，一并剝離基底部和胸大肌筋膜，整塊移除標本。標本上下、內(nèi)外以及中心基底部用線做好標記，送冰凍病理檢查，保證切緣陰性[2]。之后，按根治術常規(guī)要求將腋窩淋巴組織清除，腫瘤切除后瘤床放標為術后放療定位，手術完畢常規(guī)處理。

1.3 術后綜合治療

術后常規(guī)進行化療、放療治療。

根據(jù)患者具體情況，選擇適宜的化療方案。可供選擇的化療方案有環(huán)磷酰胺+氨甲蝶呤+氟尿嘧啶的CMF方案，上述方案中用阿霉素替換氨甲蝶呤的CAT方案、用紫杉醇、阿霉素替換環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤的TAC方案等?；熡谛g后2周開始，放療在術后6～8周開始，未出現(xiàn)腋窩淋巴結轉移者，照射區(qū)域為乳腺/胸壁，應用內(nèi)切野和外切野；已經(jīng)轉移至腋窩巴結者，在上述照射區(qū)域的基礎上，加鎖骨上淋巴結區(qū)和腋窩淋巴結區(qū)，腫瘤病變位于內(nèi)側者，照射區(qū)域再加胸廓內(nèi)淋巴結區(qū)。按療程完成放療后，繼續(xù)完成化療之剩余療程。ER、PR陽性者行連續(xù)5年內(nèi)分泌治療，陰性者給予免疫治療和（或）中醫(yī)中藥調(diào)理治療。

2 結 果

2.1 手術效果

所有病例保乳術后恢復良好，整型滿意，患側乳房外形豐滿，手感良好，患者心理障礙明顯改善。

2.2 隨訪結果

所有患者均獲隨訪，時間在6個月～5年之間。其中，復發(fā)2例（補行改良根治術），總生存率100%。

3 討 論

乳腺癌是全身性疾病，這一觀點已得到廣泛認同。在早期階段，癌細胞就有血行轉移的可能，采用不同的局部手術方式，一般不影響生存率。遠處轉移是治療失敗的主要原因，這成為縮小乳腺癌手術范圍的理論依據(jù)[1]。但是，快速發(fā)展的影像技術和針吸活檢技術，使得輔助治療效果的提高，和人們對生存質量的追求，已使乳腺癌的早期診斷和治療成為可能，使保乳手術成為現(xiàn)實，且取得較好的效果。

保乳手術具有創(chuàng)傷小，手術時間短，患者痛苦輕，恢復快等優(yōu)點。保乳手術必須在根治的基礎上，盡可能使術后乳房保證良好外形和對稱性，保持自然的美觀，大幅度消除患者術后心理障礙，明顯提高了乳腺癌患者的生活質量和審美觀點，為患者所接受。

目前的觀點認為，保乳手術適用TNM分期為Ⅰ期、Ⅱ期的乳腺癌，要求為早期癌變、呈單發(fā)、周圍型，腫瘤邊緣較為清晰、直徑在3.0cm以下，未觸及腋窩淋巴結腫大，乳房X線鉬靶顯示無散在鈣點，患乳術前無放射治療史；無血管膠原性疾病及其他禁忌證[3]。出于患者自我要求行保乳術，且具備術后化療和放療的支持。以上為保乳手術的適應證，實際工作中要嚴格掌握。

影響保乳手術預后的關鍵因素為切除范圍，包括徹底切除腫瘤原發(fā)灶和清除腋窩淋巴結，前者又包括局部切除乳腺腫塊、切除乳腺區(qū)段和切除乳腺象限，切除范圍原則上應超過2.0cm的正常組織，必須保證切緣陰性，確定無癌組織殘留；切緣上下和內(nèi)外以及中心基底部多點取材送病理學檢查。后者必須保證清除所有可能轉移的腋窩淋巴結，藉此可確定腫瘤的分期，估計術后療效，選擇適宜的術后綜合治療方案?？梢赃_到降低復發(fā)轉移率，提高生存率的目的。

切緣狀態(tài)，術后放、化療是預防復發(fā)的重要手段[5]。王磊等報道，象限切除后10年局部復發(fā)率為4%，距腫瘤2.0cm廣泛切除10年局部復發(fā)率為7%，距腫瘤1.0cm切除10年局部復發(fā)率為13%，腫瘤局部切除10年局部復發(fā)率為17%[4]。要切實預防或降低術后復發(fā)率，必須根據(jù)患者具體情況，采取適宜的術后綜合治療措施，保證保乳手術治療效果，從而提高患者的生活質量。

綜上所述，乳腺癌患者早期行保乳手術是可行的，并且是必要的。這就要求外科醫(yī)師在術前要將手術切口設計好，術中注意徹底游離術區(qū)皮瓣和保留乳腺以及切除和縫合技巧，術后切口包扎時注意避免壓迫乳頭等，將有助于保持保留乳房的外形美觀效果；同時配合術后輔助放療、化療及內(nèi)分泌治療，可以達到與改良根治術相同的治療效果。采用保乳術可以保證乳房良好的外觀形態(tài)，外形豐滿，雙側對稱，效果滿意；同時在滿足美容的前提下，大大提高了患者生活質量，消除了心理障礙，是一種較好理想治療方法。

[1]沈鎮(zhèn)宙,李鶴成.談乳腺癌外科治療中的熱點回顧[J].外科理論與實踐,2004,9(2):89-91.

[2]朱立元,龍光輝,于志強,等.保留乳房的改良術式乳腺癌根治術21例報告[J].中國普通外科雜志,2003,12(5):332.

[3]李文萍,王欣,許娟,等.早期乳腺癌保乳手術42例報告[J].乳腺病雜志,2004,2(1):23-25.

[4]王磊,肖公正.早期乳腺癌保乳治療及臨床評價[J].實用醫(yī)學雜志,2004,20(1):1319.

[5]朱立元,韋偉,于志強,等.乳腺癌保乳手術的體會[J].臨床外科雜志,2004,12(11):681-682.