沈發(fā)英

抗菌藥物不合理使用現(xiàn)狀及對策

沈發(fā)英

目的探索抗菌藥物臨床使用持續(xù)改進措施。方法通過分析抗菌藥物臨床使用不合理現(xiàn)象，提出促進抗菌藥物臨床合理使用的持續(xù)改進措施。結(jié)果開展抗菌藥物臨床合理使用培訓、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度、加強抗菌藥物處方點評工作及推新抗菌藥物臨床應用信息化建設，將對抗菌藥物臨床合理使用產(chǎn)生促進作用。結(jié)論加強抗菌藥物臨床合理使用，對于提高醫(yī)療質(zhì)量有十分重要的意義。

抗菌藥物;不合理使用;現(xiàn)狀;對策

抗菌藥物是臨床常用藥物之一，其在感染性疾病治療過程中表現(xiàn)出了較好的治療效果，大大降低了感染的病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率。在治愈疾病的同時，抗菌藥物不合理使用的后果也相應增多，如細菌耐藥性的增加等，極大影響了患者的治療效果，同時也浪費了醫(yī)療資源。因此，筆者就目前臨床抗菌藥物臨床使用過程中出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象進行分析，希望能找到持續(xù)改進的方案。

1 抗菌藥物臨床不合理使用的表現(xiàn)

1.1 用藥指征不適宜 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查，初步診斷為細菌性感染性疾者并經(jīng)病原學檢查確診為細菌性感染者方有用藥指征。臨床上一些非細菌感染性疾病往往也使用抗菌藥物，如上呼吸道感染、帶狀皰疹等。這些疾病通常是由病毒感染引起的，一般不需要使用抗菌藥物，如繼發(fā)或合并細菌感染方有指征應用抗菌藥物。許多臨床醫(yī)師在沒有明確用藥指征的情況下使用抗菌藥物，既增強了患者的經(jīng)濟負擔，又促進了細菌耐藥性的產(chǎn)生。

1.2 藥物選擇不適宜 抗菌藥物的選擇，應在藥敏結(jié)果的基礎上，結(jié)合經(jīng)驗性治療的效果，充分考慮藥物的藥代學/藥效學特點，首選不良反應較少、耐藥率較低、價格相對低廉的抗菌藥物。而臨床使用中往往忽略抗菌藥物的藥代學/藥效學特點，如膽道感染選用頭孢美唑，化膿性腦膜炎選用頭孢西丁等。第三代頭孢菌素中頭孢哌酮或頭孢曲松的膽汁濃度相對較高，是膽道感染的首選藥物。而頭孢西丁的腦脊液濃度/血藥濃度比值＜5%，及時頭孢西丁對致病菌高度敏感，但由于其在腦脊液中濃度較低，也很難達到較好效果。

1.3 預防用藥時機不適宜 目前預防性使用的抗菌藥物約占抗菌藥物總量的30% ～40%［1］，無論是內(nèi)科的重癥患者，還是外科的手術患者，大多采用抗菌藥物預防感染?！犊咕幬锱R床應用指導原則》對清潔手術預防使用抗菌藥物做出了明確規(guī)定:術前0.5～2 h內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥;手術時間超過3 h或失血量大于1500 ml，術中可給予第二劑;總預防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h。之所以要在術前0.5～2 h內(nèi)使用抗菌藥物，就是為了使抗菌藥物在手術過程中達到有效的血藥濃度，從而預防感染的發(fā)生。臨床仍有部分醫(yī)生在術前一天甚至幾天開始使用抗菌藥物，這樣既不能達到預防感染的目的，又增加了患者的經(jīng)濟負擔，浪費了醫(yī)療資源，甚至還可以導致耐藥菌的產(chǎn)生。

1.4 用法用量不適宜 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物為時間依賴型藥物，此類藥物的藥動學特點是殺菌效果主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度的時間，使其24 h內(nèi)血藥濃度高于致病菌最低抑菌濃度至少60%的時間，或者一個給藥問隔內(nèi)超過MIC的時間必須大于40% ～50%［2］。而對于喹諾酮類抗菌藥物，其藥動學特點決定其對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，建議一次大劑量使用［3］。我們在門診經(jīng)常發(fā)現(xiàn)頭孢他定3.0 1次/d或頭孢呋辛4.0 1次/d的處方，如果將一日劑量1次使用，不僅不能達到殺菌效果，還可能導致耐藥。與醫(yī)生溝通后了解到2～3次/d用藥的依從性差，建議醫(yī)生選擇半衰期較長的抗菌藥物。

對于特殊人群，如老人、兒童等，還應根據(jù)其生理狀態(tài)、肝腎功能等情況適當減量或延長給藥間隔，防止藥物蓄積引發(fā)不良反應。

1.5 用藥療程不適宜 抗菌藥物的用藥療程因感染種類而異，一般用至體溫恢復正常、癥狀消退后72～96 h，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等需要較長療程方能徹底治愈。如膽管細胞癌的患者，因阻塞性黃疸放置膽道支架后引起發(fā)熱，血培養(yǎng)示:ESBLs大腸埃希菌。藥敏試驗示:美羅培南敏感。予以美羅培南抗感染治療，用藥3 d后體溫下降，予以停藥，第三天體溫再次升高，如此反復，醫(yī)生表示困惑。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指南》規(guī)定，此類感染通常需足量足療程治療，并需用藥至體溫正常后7～10 d，而該患者只用3 d，療程不足，因此導致反復發(fā)熱。而對于清潔手術，預防使用抗菌藥物的時間不需要很長，存在高危因素的情況下，可延長至48 h，但臨床一般用2～3 d，療程較長。有文獻報道［4］，術后多次給藥并不能有效降低手術感染率，反而會造成醫(yī)療費用的增高，耐藥菌株的產(chǎn)生。不僅增加了醫(yī)療資源的浪費，也增加了患者感染的風險，對患者長遠的健康而言也是有害無益的。

1.6 聯(lián)合用藥不適宜 抗菌藥物聯(lián)合使用的目的是擴大抗菌譜，增加療效。因此，對單一抗菌藥物治療有效的感染不提倡聯(lián)合用藥。臨床上使用頭孢西丁和甲硝唑合用治療需氧菌和厭氧菌合并的混合感染，而頭孢西丁的抗菌譜已經(jīng)包括厭氧菌，合并甲硝唑顯然不適宜。這樣不僅不能增加療效，還可能產(chǎn)生嚴重的不良反應。因此，聯(lián)合使用抗菌藥物時要掌握抗菌藥物的特點及聯(lián)合使用指征，切記不能盲目聯(lián)用。

2 持續(xù)改進措施

2.1 開展抗菌藥物臨床合理使用培訓 加強醫(yī)師和藥師的抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓，培訓內(nèi)容包括《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家基本藥物處方集》和《國家處方集》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，并對培訓效果進行考核，按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求，授予醫(yī)生、藥師相應的處方權和調(diào)劑權。

2.2 嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度 抗菌藥物分級管理是從合理用藥的角度出發(fā)，鼓勵使用安全性高、療效確切、價格相對低廉的藥物，對毒副反應大、療效不確切、價格昂貴的藥物進行限制使用，這樣不僅提高疾病的治愈率，減少不良反應的發(fā)生，還一定程度減輕患者的經(jīng)濟負擔，節(jié)約醫(yī)療資源。因此，無論是《抗菌藥物臨床應用指導原則》還是《抗菌藥物臨床應用管理辦法(征求意見稿)》都對抗菌藥物分級管理制度作出規(guī)定，并進一步限制了醫(yī)生的處方權，目的就是為了加強抗菌藥物臨床應用的管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結(jié)構(gòu)，防止抗菌藥物濫用，減少細菌耐藥。

2.3 加強抗菌藥物專項點評工作 處方點評是提高處方質(zhì)量，減少不合理用藥，保障用藥安全的有效手段，也是藥學部門與臨床醫(yī)生之間交流的橋梁。在處方點評的過程中，可以及時發(fā)現(xiàn)臨床用藥不合理之處，藥學部門對不合理現(xiàn)象進行分析總結(jié)，按照出現(xiàn)概率情況，以告知、通報、集中授課等形式反饋給臨床，使醫(yī)生對其有一個深刻認識，在以后的診療活動中避免出現(xiàn)類似的不合理現(xiàn)象，從而為患者提供更好的治療方案。

2.4 推新抗菌藥物臨床應用信息化建設 隨著醫(yī)院信息化建設的不斷發(fā)展，藥品管理信息化建設也應運而生。而對于抗菌藥物不合理使用這一難題，在行政干預效果微乎其微的情況下，抗菌藥物臨床使用信息化建設發(fā)揮了較好的效果。這是一種從源頭上通過醫(yī)生工作站對其處方過程中各種超常規(guī)行為進行有效提示、及時控制的管理模式［5］。通過制定合理應用抗菌藥物的評價標準，對抗菌藥物使用情況進行量化，將合理用藥的醫(yī)師個人行為納入醫(yī)療質(zhì)量整體管理范圍，從而規(guī)范處方醫(yī)師的行為，促進抗菌藥物使用的合理性，一定程度減輕藥事管理部門的工作負擔。

近年來，抗菌藥物臨床不合理使用現(xiàn)象已得到越來越多的關注，國家為了加大對抗菌藥物的監(jiān)管力度，自2004年l0月至2009年3月，衛(wèi)生部相繼發(fā)布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》及《抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，旨在加強抗菌藥物的合理使用，并于2011年開展了“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”，在此背景下，我院推出了上述措施，希望能改進抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象。

［1］ 齊虹，龐旭靜，李曉芳，等.抗菌藥物的臨床不合理使用及相應解決方法探討.中國現(xiàn)代藥物應用，2011，5(21):62-63.

［2］ 殷勤.我院圍手術期抗菌藥物應用情況調(diào)查分析.中國藥業(yè)，2011，20(11):37-38.

［3］ 彭細蘭，黃俐華.喹諾酮類藥物的抗菌后效應和臨床用藥新進展.中國實用醫(yī)學，2009，4(28):618-619.

［4］ 周月紅，張繼明.骨科圍手術期抗菌藥物預防使用的調(diào)查.中華醫(yī)院感染學雜志，2006，16(10):1154-1156.

［5］ 侯慶源，趙雁鴻，谷凱，等.利用信息化手段加強抗菌藥物與麻醉藥品的處方監(jiān)管.中國藥房，2008，19(22):1719-1720.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2012.11.120

241000宣城地區(qū)人民醫(yī)院藥劑科