呂 程

（吉林省結核病醫(yī)院，吉林 長春 130500）

脊脊柱結核是一種慢性病，病程較長，患者及家屬易產生焦慮、急躁的情緒，應向患者及家屬介紹疾病的相關知識，幫助其了解病因、病理過程，講解手術及麻醉方法，術后注意事項，出院后必須配合治療，促進康復。向患者強調維持脊柱平直的重要性，協(xié)助患者翻身時應指導患者雙手抱胸前，雙腿屈曲，然后幫助其翻身成側臥位，始終保持頸部的自然中立位[1]。本院綜合外科2009年～2011年對30例脊柱結核患者均采取經前路減壓、一期植骨、內固定手術，經精心的治療和護理，取得了較為滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本組30例，男16例，女14例；年齡22～65歲，平均年齡41.6歲，胸椎結核6例；胸腰段結核8例；腰椎結核16例。其中12例患者有不同程度根性刺激癥狀，3例合并不全癱瘓。所有病例均經X線、CT、MRI檢查，術后病理檢查確診。32例均采取抗結核治療及行經前路減壓、一期植骨、內固定手術。

1.2 方法

手術均采用氣管插管靜脈復合全麻，根據(jù)脊柱結核節(jié)段不同分別采用經胸、經胸腹膜外、經腹膜后3種入路顯露清除病灶組織，吸出膿液，結扎椎體節(jié)段血管，切除病椎后1/3～1/4及椎間盤組織，清除死骨，大量生理鹽水沖洗傷口并吸盡后，病灶區(qū)域放置鏈霉素1.0，取髂骨塊、肋骨段或鈦網植骨，鈦鋼板內固定，關閉手術切口，留置負壓引流管。

具體手術過程如下[2]：①前或后路單切口： 手術根據(jù)病變部位選擇一個切口，體位無變化，一次性鋪單消毒，進入病變部位后清除病灶，植骨椎弓根內固定。②前后雙路切口：一般從后路進入，先行跨越病灶上下錐體固定，然后行前路，再次安置體位，二次消毒鋪單，清除病灶、沖洗、局部放入抗結核藥。雙路進入可使內植物固定安全，也減少了前路內固定出血多、操作困難、風險大、固定難以把握等缺點。但雙切口也因再次擺體位、鋪單等造成手術時間延長和二次創(chuàng)傷，增加手術危險。

2 結 果

通過對患者圍手術期進行積極有效的治療護理，30例患者傷口Ⅰ期愈合，無并發(fā)癥發(fā)生，無瘺道形成，均痊愈出院。隨訪6～21個月，均無結核復發(fā)，神經功能按照Frankel分級，30例得到改善，術中出現(xiàn)心搏驟停1例，搶救成功，其余患者均安全度過圍術期，切口愈合好，病椎疼痛明顯減輕。

3 術中護理

3.1 病理機制

①以滲出為主的病變脊柱結核炎癥早期，細菌量大，毒力強。病灶表現(xiàn)為漿液性或纖維性炎癥。此時臨床癥狀較明顯，可有發(fā)熱、關節(jié)疼痛、腫脹、膿腫急劇增大等[3]。②以增殖為主的病變結核桿菌入侵后引起機體內中性粒細胞浸潤，以后即由主要來源于血液中單核細胞的巨噬細胞所取代，吞噬和殺滅結核桿菌。在骨髓的結核病灶區(qū)內的骨小梁逐漸被吸收、侵蝕，并被結核性肉芽組織替代，而無死骨形成。以增殖為主的病變，因機體抵抗力較強，對結核菌產生了一定的免疫力，因此臨床反應較輕，患者一般狀況較好[4]。③以變性壞死為主的病變在結核桿菌數(shù)量多、毒力強、機體抵抗力低或變態(tài)反應強烈的情況下，上述滲出性病變或增殖性病變均可繼發(fā)為干酪壞死性病變。干酪樣壞死物的液化及軟組織炎癥滲出物和死骨渣等，在骨旁及周圍軟組織內形成結核性膿腫，即所謂的冷膿腫或寒性膿腫。膿腫的形成使干酪壞死物得以排出，但同時也造成結核桿菌在體內蔓延擴散。全身癥狀：起病緩慢，有低熱、盜汗、疲倦，消瘦、食欲不振與貧血等全身癥狀；兒童可出現(xiàn)夜間哭鬧，不愿活動[2]。局部癥狀：a.疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀：b.活動受限；c.畸形；d.叩擊痛；e.寒性膿腫與竇道；f.脊髓受壓癥狀。

3.2 護理機制

脊柱手術俯臥位較多，應根據(jù)不同切口入路安置相應體位。安置單切口和雙切口入路者俯臥位，由2名醫(yī)師于近身側抱起患者，護士把體位架放于手術床上，協(xié)助醫(yī)師順時針安置患者臥于體位架上，按身高調好頭架、頭圈位置，注意患者眼部、乳房、生殖器勿受壓，在患者易出現(xiàn)壓瘡部位涂抹液狀石蠟[3]。開胸入路者要相應側臥位或身體后傾45°，放腋下墊，雙腿間用海綿墊隔開，臀和肩用固定架固定上肢伸出，置于托手架固定。低位下頸前方入路者仰臥位，頭左偏，肩胛骨下墊高。頸椎前方入路聯(lián)合劈開胸骨柄，患者背下用薄墊墊起。

結核病是一種慢性疾病，病程緩慢，治療持續(xù)時間較長?；颊唛L期臥床及治療往往有不同程度的焦慮、抑郁[5]。或對疾病失去治愈信心，對生活失去熱情甚至消極低沉。護士應耐心與患者交流，評估患者的應激感，認知評價及應對方式，并應耐心介紹患者的病情，獲得患者的信任，同時可邀請一些治療效果顯著的患者現(xiàn)身說法，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心[6]。脊柱結核發(fā)病率高主要與其負重大、勞損機會多等因素有關，從病理變化上分中心型病灶與邊緣性病灶兩種。前者病變位于椎體中心部，以骨質破壞為主，椎體易被壓縮成楔狀，早期椎間隙無明顯變化，多見于12歲以下兒童。后者是椎間盤受侵犯而壞死，早期椎間隙變窄、疼痛、肌肉痙攣，繼而出現(xiàn)成角畸形、寒性膿腫，重者可出現(xiàn)偏癱。

4 討 論

目前，脊柱結核患者多為中老年人，患者因病程較長、體質較弱，多伴有營養(yǎng)不良、貧血、免疫力低下及其他慢性疾病。同時脊柱結核外科治療包括病灶清除、植骨融合及內固定術，手術多需全身麻醉，手術創(chuàng)傷較大，時間較長，出血較多。因此，需要在術前、術后護理中應注意相關問題。手術能否取得預期效果，不僅取決于手術本身的成功，手術前后的準備與護理是否完善，都影響手術成敗，因此必須引起重視[7]。所有病例無結核復發(fā)及其他并發(fā)癥發(fā)生。30例患者均無內固定松動、移位、斷裂及胸椎塌陷等現(xiàn)象。脊髓及神經根壓迫癥狀均有不同程度的改善，術后3～6個月患者ASIA分級由C、D級降至E級12例，B級降至D級18例。護理效果滿意，提高了手術、護理質量并減少圍術期并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生存及生活質量，收到了滿意的護理效果。

[1]曹穎俐,石明蘭,楊曉紅,等.石蠟油體表涂布可減輕俯臥位手術的皮膚壓瘡[J].解放軍護理雜志,2006,23(4):11-13.

[2]楊華明,易濱.現(xiàn)代醫(yī)院消毒學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:108.

[3]時華鳳.脊柱結核的護理干預[J].護理實踐與研究,2008,5(23):35-36.

[4]趙繼蓮,李清云.社會支持與應對方式與乳腺癌患者生存質量的相關分析[J].現(xiàn)代護理,2007,13(19):1787.

[5]黃莉,譚穎,吳爽,等.上胸椎結核并截癱患者圍手術期的護理[J].國際護理學雜志,2009,28(8):1075.

[6]王艷冬,高煥云,韓玲山.脊椎結核患者圍手術期的護理[J].醫(yī)學理論與實踐,2003,16(10):12-15.

[7]劉建文,宋應超,李振武,等.肩胛下經胸前路病灶清除減壓植骨內固定治療上胸椎結核并截癱[J].中國脊柱脊髓雜志,2004,14(12):132.