陳大平

（瀘縣喻寺中心衛(wèi)生院，四川 瀘州 646107）

在地處農(nóng)村的基層醫(yī)院，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者占所有中毒患者的90%以上，由于搶救措施的不斷改進(jìn)，死于第一高峰期（即中毒后24小時(shí)內(nèi)）的比例在下降，而出現(xiàn)反跳死于第二高峰期（即中毒后2～8天）的比例在相應(yīng)增加。特別是樂(lè)果和氧化樂(lè)果中毒，出現(xiàn)反跳的比例最高，時(shí)間多為中毒后的第2～8天。我院2006年至2010年共收治樂(lè)果和氧化樂(lè)果中毒患者45例，出現(xiàn)反跳11例，搶救成功10例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組11例，其中輕度中毒2例，中度中毒6例，重度中毒3例，均為口服中毒，有5例中毒后1小時(shí)內(nèi)入院，有6例中毒后1～2小時(shí)入院，有5例口服樂(lè)果≥100mL。搶救成功10例，死亡1例。

2 反跳發(fā)生的原因

2.1 毒物清除不徹底和殘留毒物繼續(xù)吸收有關(guān)

6例口服樂(lè)果同時(shí)伴進(jìn)食較多且神智模糊無(wú)法催吐，洗胃時(shí)食物造成胃管阻塞不暢，導(dǎo)致洗胃不徹底，洗胃時(shí)間延長(zhǎng)。有3例在入院時(shí)嘔吐物污染了口鼻、頭發(fā)、頸胸部。

2.2 過(guò)早進(jìn)食或過(guò)早活動(dòng)

有5例進(jìn)食及下床活動(dòng)過(guò)早，出現(xiàn)胸悶、心慌。樂(lè)果及氧化樂(lè)果為脂溶性化合物，在肝內(nèi)逐漸代謝氧化成毒性更強(qiáng)的成分[1]，隨膽汁儲(chǔ)存于膽囊中，當(dāng)過(guò)早進(jìn)食，特別是進(jìn)食油脂類(lèi)食物時(shí)膽汁排入小腸，同時(shí)殘留在胃皺襞上的樂(lè)果溶解在食物中再吸收入血而發(fā)生反跳。由于反跳時(shí)M受體的敏感性增高，所以中毒癥狀更加嚴(yán)重，而抗體在經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的解毒治療后對(duì)阿托品產(chǎn)生耐受性等使治療更加困難，病死率更高。

2.3 阿托品減量過(guò)早

2例患者因阿托品化誤判致阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑減量過(guò)快出現(xiàn)反跳反應(yīng)：1例患者服毒至就診時(shí)間短，毒物吸收尚未達(dá)到高峰，短時(shí)間內(nèi)將大量阿托品注射后即出現(xiàn)阿托品化表現(xiàn)；1例患者使用阿托品后尿潴留出現(xiàn)躁動(dòng)不安，致阿托品快速減量。2例患者住院3天后因各種原因堅(jiān)持出院而致阿托品停用，1例出院后10小時(shí)又出現(xiàn)心慌、出汗再入院，1例出現(xiàn)嘔吐、昏迷再入院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2.4 阿托品用量不足

由于禁食、每日輸入大量液體、能量合劑等，使血中活性膽堿酯酶濃度被稀釋?zhuān)⑼衅窛舛纫矔簳r(shí)降低；能量合劑為乙酰膽堿的生成提供原料，短時(shí)間內(nèi)使乙酰膽堿生成增多。兩者相互作用也容易發(fā)生反跳。有3例患者在快速補(bǔ)液的過(guò)程中出現(xiàn)了心悸、胸悶癥狀。

3 觀察與護(hù)理

預(yù)防樂(lè)果和氧化樂(lè)果者發(fā)生反跳，要采取綜合的搶救措施，每個(gè)環(huán)節(jié)都影響預(yù)后。護(hù)理人員必須加強(qiáng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理意識(shí)，在反跳出現(xiàn)之前做好以下護(hù)理。

3.1 徹底清除毒物

對(duì)口服中毒者徹底洗胃，神智清醒伴有進(jìn)食者立即催吐，能更快的清除胃內(nèi)毒物，注意觀察洗出的胃內(nèi)容物的顏色和氣味，胃內(nèi)容物由乳白色伴有強(qiáng)烈的刺鼻味至無(wú)色無(wú)味為止。脫去患者被污染的衣物，用溫水沖洗或擦洗被污染的眼睛、皮膚、頭發(fā)，特別注意洗凈指甲縫或者剪掉指甲及頸部皮膚皺褶處。洗胃完畢，由胃管灌入硫酸鎂導(dǎo)瀉。對(duì)口服時(shí)間較長(zhǎng)或口服量多或神志不清的中毒者保留胃管，每隔4小時(shí)重復(fù)洗胃一次，同時(shí)觀察洗出液的氣味顏色等。因樂(lè)果在吸收后可再由胃黏膜細(xì)胞分泌進(jìn)入胃腔，導(dǎo)致殘毒繼續(xù)吸收。

3.2 及時(shí)建立靜脈通道

盡早、足量反復(fù)持續(xù)用藥，使之快速、持續(xù)阿托品化，在觀察是否達(dá)到阿托品化的過(guò)程中，要結(jié)合個(gè)體差異、病程全面細(xì)致的觀察，綜合動(dòng)態(tài)的分析，以免造成阿托品用量不足、減量過(guò)早。正確判斷阿托品化的指針：皮膚干燥、顏面潮紅、瞳孔散大不再縮小、體溫持續(xù)在38℃、心率加快至110～120次/分、肺部羅音顯著減少或者消失、意識(shí)障礙減輕、昏迷開(kāi)始蘇醒、輕度躁動(dòng)不安、尿液由清轉(zhuǎn)為混濁、血尿等，為治療提供可靠的依據(jù)[2]。

3.3 密切觀察病情變化

樂(lè)果中毒患者出現(xiàn)反跳，若救治過(guò)緩，患者將很快出現(xiàn)肺水腫、昏迷、呼吸衰竭而死亡。因此護(hù)理人員加強(qiáng)巡視病房、細(xì)心觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)反跳先兆，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)搶救，是患者獲救的關(guān)鍵。應(yīng)重點(diǎn)觀察以下幾個(gè)方面：①瞳孔：散大的瞳孔逐漸縮小應(yīng)特別注意，有5例患者出現(xiàn)瞳孔逐漸縮??；②皮膚：有2例患者出現(xiàn)前額發(fā)際，鼻周及腋下有輕微出汗等現(xiàn)象；③神智：有2例患者躁動(dòng)不安突然安靜并伴面色發(fā)白；④進(jìn)食：有5例患者進(jìn)食后出現(xiàn)胸悶、出汗、精神萎靡；⑤體溫血壓：體溫降至37℃以下，血壓正常又突然升高等。

3.4 準(zhǔn)確的記錄出入量

準(zhǔn)確掌握輸入量和滴速，觀察水電解質(zhì)酸堿失調(diào)，密切觀察患者的排尿情況及尿量。對(duì)未排尿及尿量少的患者，查看床單有無(wú)被尿液浸濕，觸摸下腹膀胱有無(wú)脹滿(mǎn)，導(dǎo)尿管有無(wú)受壓扭曲或者脫落等，防止尿潴留致患者躁動(dòng)不安，以便更準(zhǔn)確地判斷是否達(dá)到阿托品化指征。

3.5 做好患者的心理護(hù)理

對(duì)神清的患者給予安慰疏導(dǎo)，幫助樹(shù)立重新生活的信心，盡量避免引起患者激動(dòng)的各種因素，保持情緒穩(wěn)定，使其能積極主動(dòng)的配合治療和護(hù)理。

3.6 飲食護(hù)理

向患者家屬解釋過(guò)早進(jìn)食及進(jìn)食油脂類(lèi)食物對(duì)患者的危害性，在醫(yī)囑可以進(jìn)食時(shí)，指導(dǎo)家屬給予患者脫脂牛奶、米湯等流質(zhì)飲食，且進(jìn)食速度宜緩慢，可防止膽囊強(qiáng)烈收縮，在短時(shí)間內(nèi)釋放儲(chǔ)存的毒物。進(jìn)食后要密切觀察病情變化，可在進(jìn)食過(guò)程中適當(dāng)增加阿托品的用量，避免中毒反跳的發(fā)生[3]。

3.7 健康教育

向患者及家屬講解清楚樂(lè)果及氧化樂(lè)果中毒的危害性，并要求其住院觀察治療的時(shí)間為不少于8～14天。以防止過(guò)早停藥而發(fā)生反跳意外。對(duì)住院少于7天的患者，聯(lián)系當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)觀察。

[1]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:963.

[2]戴建溪,李霖.抗膽堿劑治療有機(jī)磷中毒阿托品化指標(biāo)的重新評(píng)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2003,9(23):548.

[3]方詠梅,趙芳.服用有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒患者開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間的研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(2):1-4.