付卯宏 曹新生 連澤豪

（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 平頂山 467000）

垂體腺瘤向鞍區(qū)及第三腦室生長，如果腫瘤特別大，又具有侵襲性生長的特點，手術切除難度較大，該區(qū)域血管神經(jīng)豐富，解剖結構復雜，我們自2004年～2010年采用額底前縱裂入路切除侵襲性垂體腺瘤19例現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性8例，女性11例，年齡25～65歲，平均37歲。臨床表現(xiàn)頭痛19例，視力障礙19例，視野缺損15例，性功能減退2例，閉經(jīng)紊亂4例，肢端肥大1例，影像學檢查：全部病例均行MRI平掃及MRI增強顯示向鞍區(qū)、第三腦室、蝶竇、單雙側海綿竇發(fā)展，腫瘤直徑在2.5～4.0cm。

1.2 方法

均行額底前縱裂入路切除腫瘤，發(fā)際內做頭皮冠狀切口，帽狀腱膜下分離皮瓣至雙側眉弓，在鼻根部上緣做雙額部跨中線骨瓣，如額竇開放，剝除竇內粘膜，最好咬除竇后骨壁，再用骨蠟封閉，咬除額內嵴，硬膜下入路在額極附近結扎切斷失狀竇及大腦鐮，擴大視野，經(jīng)縱裂分開雙側額葉，自嗅球逐步向后切開嗅池蛛網(wǎng)膜，使嗅球、嗅束連同其血管自嗅束溝內游離數(shù)厘米，進一步擴大手術通道，打開外側裂池釋放腦脊液，降低腦壓，沿大腦鐮進入縱裂，自動腦壓板輕輕牽開，由淺入深，牽開雙側額葉，暴露雙側視神經(jīng)及腫瘤，經(jīng)第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ間隙分塊切除腫瘤。如腫瘤突入蝶竇內，可磨除鞍結節(jié)，蝶骨平板，如有蝶竇粘膜破損，可行肌腱和生物膠加以修補。

2 結 果

全切除14例，大部切除5例，術后視力改善17例，尿崩或電解質紊亂12例，經(jīng)治療后得到控制2例，兩年隨訪仍服用抗利尿激素，病理均證實為垂體腺瘤，其中催乳素7例，無功能腺瘤8例，腎上腺皮質拘束1例，多功能腺瘤3例，術后19例均隨訪時間在12～42個月，14例病情得到控制，5例復發(fā)，補充r-刀治療后腫瘤基本控制。

3 討 論

垂體大腺瘤療效一般在30%～70%，不如微腺瘤，對侵襲性大腺瘤則很難徹底切除，只能改善癥狀，難以根治。垂體腺瘤手術效果良好率在60%-90%，但復發(fā)率較高。因此對于大腺瘤和巨大腺瘤（d＞3cm），如何最大程度地提高切除率，同時將術后并發(fā)癥盡可能減少到最低是關鍵問題[1]。腫瘤的侵襲多樣性決定了手術入路的多樣化，向鞍內及鞍下生長的腫瘤一般多采用單鼻孔入路，向一側海綿竇頸內動脈一側顳葉生長的采用翼點入路，單向第一間隙生長的可采用額下入路，但對于腫瘤向鞍上發(fā)展，向兩側生長及向第三腦室生長的采用額底前縱裂入路應是行之有效的手術方法[2]。此方法可有效解除腫瘤對視神經(jīng)的壓迫，可同時處理突入蝶竇內的腫瘤，但需注意以下幾個問題：①額部骨窗要低，需開放的額竇的處理一定要嚴密封閉。②牽開額葉前，可先行打開側裂池充分釋放腦脊液，以使顱內壓緩解利于額葉牽開充分顯露視野。③雙側額瓣應開至大腦鐮前端，以更加有利于顯露空間。④此前注意保護嗅神經(jīng)應充分游離。⑤在盡可能少損失額部橋靜脈的前提下獲取充足的手術視野[3]。應充分游離縱裂附近的橋靜脈的貼斷和蛛網(wǎng)膜下腔段，可以增加縱裂的牽開寬度：在額極區(qū)可以增加（2.62±0.64）mm。因為額前區(qū)靜脈行走路線平直，沒有轉點和轉角，因而在必要時可以吸除靜脈表面的部分皮質及離斷部分小分支，貼斷并非緊密貼附于硬腦膜或上矢狀竇的內面，只有其貼附面的外緣被一層薄弱的硬腦膜纖維包繞。因此手術中只要將貼附面充分的分離就可以達到游離貼斷的目的。必要時阻斷額部引流靜脈。⑥前縱裂分離時，如兩側蛛網(wǎng)膜粘連較重，要小心的分離切忌急躁。⑦先充分利用第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅴ間隙切除腫瘤，必要時打開終板池顯露第Ⅳ間隙，把第Ⅳ間隙的腫瘤推至第第Ⅰ、Ⅱ間隙分塊切除。⑧注意術中正常垂體為橘紅色質韌而腺瘤一般呈紫紅色質軟，術中加以分辨。⑨視交叉上面的血液供應來自大腦前動脈的分支，視交叉下面和垂體漏斗的血供來自垂體上動脈和漏斗動脈的分支，側面的血供來自頸內動脈的分支，術中要妥善給予保護。⑩雙側視神經(jīng)管顱內側緣中的間距為12.9mm（9.0～19.0mm），故如果腫瘤侵及蝶竇需磨除鞍結節(jié)及鞍底前壁時，應以鉆頭大小作為磨除床寬作為測量。⑾在切除腫瘤的過程中動作要輕柔，電凝時及時沖水降溫，著重保護穿動脈以減輕下丘腦的損失，防止術后高熱昏迷和嚴重尿崩。⑿術中術后常規(guī)應用激素并動態(tài)監(jiān)測水及電解質及時予以糾正。

總之該術式對于切除鞍內向鞍上、第三腦室、蝶竇發(fā)展的大腺瘤或巨大腺瘤是比較理想的術式，充分利用了自然腦裂術野清晰，盲區(qū)少有利于對重要神經(jīng)血管的顯露，療效滿意。

[1]張紀,魏少波,許子良,等.714例垂體腺瘤顯微外科治療及長期隨訪[J].中華神經(jīng)外科雜志,1995,11(4):251-253.

[2]馬振宇,張玉琪,劉慶良,等.前縱裂入路切除兒童鞍上腫瘤100例[J].中華神經(jīng)外科雜志,2002,18(6):354-356.

[3]王雅棟,李壯志.經(jīng)縱裂入路相關的大腦靜脈的顯微解剖與臨床應用[J].中華神經(jīng)外科雜志,2009,25(12):1131-1134.