祁東光

（沈陽(yáng)市蘇家屯區(qū)十里河鎮(zhèn)衛(wèi)生院，遼寧 沈陽(yáng) 110107）

手指離斷是臨床并不少見(jiàn)的外傷，斷指再植在我國(guó)開(kāi)展多年，隨著近年來(lái)醫(yī)療外科技術(shù)的發(fā)展，斷指再植技術(shù)也不斷提高[1]。以往多采用經(jīng)典的自體帶蒂皮瓣移植術(shù)治療手指離斷，傳統(tǒng)術(shù)式去自體皮瓣帶蒂移植，常需二次斷蒂手術(shù)，術(shù)后患者較痛苦，康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。本科室用改良手指末節(jié)離斷再植術(shù)加自體皮膚移植（即手指末節(jié)離斷傷患者的手指末端離斷，斷端污染較重或損傷較重的情況下將自體皮膚取皮瓣移植至手指斷端處）治療手指末節(jié)離斷傷，該術(shù)式優(yōu)于經(jīng)典的自體帶蒂皮瓣移植術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年至2012年我院6例手指末節(jié)離斷傷患者，男4例、女2例，年齡18～52歲，平均（35.1±10.0）歲；缺血時(shí)間1～8h，平均（4.5±1.1）h；按照《手指末節(jié)血管神經(jīng)的應(yīng)用解剖》[2]分為I型離斷1例、Ⅱ型離斷4例、Ⅲ型離斷1例。

1.2 手術(shù)方式

所有患者就診均完善各項(xiàng)檢查，嚴(yán)格掌握斷指再植術(shù)的適應(yīng)證，整齊的切割傷是再植的首選適應(yīng)證，顯微下清創(chuàng)可鑒別確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)證，拇指末端離斷應(yīng)力爭(zhēng)再植。

1.2.1 病例分析之一

女性，農(nóng)民，年齡41歲，于2009年11月16日于勞動(dòng)中不慎將右手指末節(jié)撕脫，當(dāng)時(shí)患者有手指末節(jié)指尖離斷，部分指骨外露，斷端缺損，于本院急診，完善檢查后行右大腿內(nèi)側(cè)皮瓣移植術(shù)。首先處理傷指：雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗后減除污染較重的軟組織，術(shù)中應(yīng)注意處理傷指兩側(cè)指動(dòng)脈，結(jié)扎應(yīng)確切，術(shù)中創(chuàng)面應(yīng)用電刀止血，以免術(shù)后出血、皮瓣漂浮造成手術(shù)失敗。傷指處理后取右大腿內(nèi)側(cè)皮瓣，皮瓣應(yīng)取全原皮片，皮片大小以稍大于缺損部位，取皮后以0.9%生理鹽水沖洗備用，將皮瓣以“1”號(hào)絲線結(jié)節(jié)縫合，縫合處置一膠皮條引流（引流條選用2mm小引流條，引流條置于皮瓣中央）以利滲出物引出，并以凡士林紗布包扎皮瓣。術(shù)后隔日換藥，24h取除引流條，6～7d拆除加壓紗布，10d拆線。

1.2.2 病例分析之二

男性，工人，34歲，于2010年5月被風(fēng)扇擊斷拇指末節(jié)，于本院急診科就診，完善各項(xiàng)檢查后擬行斷指再植術(shù)加自體皮瓣移植術(shù)。經(jīng)臂叢麻醉生效后，用上臂止血帶止血。顯微鏡下進(jìn)行清創(chuàng)需仔細(xì)觀察，遠(yuǎn)端能解剖出能供吻合的制動(dòng)買，離斷指端無(wú)明顯挫傷者可行斷指再植術(shù)。常規(guī)刷洗消毒后，徹底清除斷端兩端的污染物和壞死軟組織，剪除挫傷的皮膚[3]。取左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮瓣，以0.9%生理鹽水沖洗皮瓣備用。顯微鏡下修整遠(yuǎn)端血管，根據(jù)指動(dòng)脈缺損長(zhǎng)度適當(dāng)短縮離斷指端的指骨，一般為0.5～1.0cm。拇指斷指再植術(shù)按照固定指骨、吻合指神經(jīng)及指動(dòng)脈、吻合指掌側(cè)靜脈、縫合指掌側(cè)皮膚、吻合指背靜脈、縫合指背皮膚的次序進(jìn)行。用一枚克氏針貫穿固定指骨，纖維下清創(chuàng)斷指兩端并吻合動(dòng)脈、靜脈。將自體皮瓣以“1”號(hào)絲線結(jié)節(jié)縫合，縫合處置一膠皮條引流，并以凡士林紗布包扎皮瓣。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝等對(duì)癥治療，臥床休息制動(dòng)1周，常規(guī)應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物以促進(jìn)神經(jīng)再生。手外傷后常伴發(fā)明顯水腫，抬高患肢、理療、按摩等均有一定的消腫效果。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，正確手法結(jié)合器械進(jìn)行早期伸屈鍛煉，以利于恢復(fù)關(guān)節(jié)的靈活性。

2 結(jié) 果

經(jīng)隨診6例手術(shù)患者，患指術(shù)后皮瓣全部存活，成功率100%，均未出現(xiàn)皮瓣壞死、感染。1例患者術(shù)后2h出現(xiàn)動(dòng)脈危象，立即給予局部注射罌粟堿后緩解。本組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月以上，斷端外形滿意，按照斷指再植的功能評(píng)價(jià)[4]，本組6例患者均為優(yōu)。

3 討 論

因建筑砸傷、機(jī)械切割等原因，近年來(lái)手指離斷傷的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，一項(xiàng)醫(yī)院內(nèi)調(diào)查顯示，手外傷占骨科急診總數(shù)的40%以上[5]。拇指末節(jié)旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷是一種較為特殊的復(fù)雜性斷指，對(duì)于此類斷指應(yīng)針對(duì)不同離斷節(jié)段，靈活選擇合適術(shù)式，可更好地修復(fù)斷指的外形，最大程度恢復(fù)斷指的功能[6]。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，手指末節(jié)離斷傷、末節(jié)缺損行斷指再植加自體皮膚移植術(shù)效果滿意，該術(shù)式簡(jiǎn)單易行，基層醫(yī)院容易操作，患者痛苦小，病程短，術(shù)后患肢形態(tài)、功能良好，且此術(shù)式較傳統(tǒng)自體帶蒂皮瓣移植術(shù)及斷指再接手術(shù)簡(jiǎn)單。傳統(tǒng)術(shù)式后患肢需石膏托外固定，術(shù)后15～20d再次手術(shù)斷蒂?；贾蚴喙潭ㄐg(shù)后患肢影響功能，而本手術(shù)不需要再次斷蒂，減輕患者痛苦，總之，該手術(shù)操作簡(jiǎn)單，痛苦及危險(xiǎn)性小，患者容易接受，具有臨床推廣價(jià)值。

[1]潘連德,顧玉東,傅德,等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定使用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130-135.

[2]章偉文,陳宏,王欣,等.手指末節(jié)血管神經(jīng)的應(yīng)用解剖[J].實(shí)用骨科雜志,2004,10(5):415-416.

[3]裴國(guó)獻(xiàn),王澍寰,鐘世鎮(zhèn).顯微外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1999:171-172.

[4]田萬(wàn)成.逆行法斷指再植的臨床研究和應(yīng)用[J].手外科雜志,1987,3(1):34-35.

[5]楊福周,陳奇鳴,陳楚群,等.手指末節(jié)復(fù)合組織塊離斷再植32例治療體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(36):6812.

[6]聶建雄.38例拇指末節(jié)旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植的臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(11):15-16.