吳潔芳

廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院藥劑科，廣東廣州 510170

藥師堅(jiān)持安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則，與醫(yī)生、護(hù)士一起優(yōu)化藥物治療方案，指導(dǎo)患者合理用藥，提高患者使用藥物的準(zhǔn)確性及依從性，是減少醫(yī)療資源浪費(fèi)的根本措施[1]。臨床藥師的工作推進(jìn)也將成為基本藥物制度實(shí)施的關(guān)鍵，臨床藥師的臨床執(zhí)業(yè)已經(jīng)勢(shì)在必行。

1 對(duì)比中美兩國(guó)臨床藥學(xué)的發(fā)展及相關(guān)政策

近年來，“看病難、看病貴”已成為嚴(yán)重的社會(huì)問題，藥品費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)成為衛(wèi)生行政部門管理的難題，其采取了各種措施降低藥品費(fèi)用，包括醫(yī)院用藥的集中招標(biāo)采購(gòu)；藥品價(jià)格采用政府限價(jià)，藥價(jià)前后下降19次之多；屢次降低藥品的加成，目前藥品的加成由以往的20%降至15%，甚至是“零”利潤(rùn)；采取行政手段硬性規(guī)定醫(yī)院的藥品的收入比例不得超過規(guī)定限度；《處方管理辦法》第四十二條規(guī)定：“除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購(gòu)藥”等。醫(yī)院不得限制處方外配藥品同美國(guó)相似，但美國(guó)醫(yī)院的藥品收入僅占醫(yī)院收入的18%～20%，而我國(guó)政府采取了以上種種措施后，藥品占醫(yī)療費(fèi)用的比例仍居高不下?！?009年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示：2008年綜合醫(yī)院門診和出院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用中藥品費(fèi)用分別占50.5%和43.9%。中美兩國(guó)醫(yī)院藥品收入比例的差距根源在于中國(guó)的藥師在臨床中起不到制約醫(yī)生用藥的作用，也使我國(guó)醫(yī)生成為世界上最為自由的開方者。美國(guó)在臨床藥學(xué)上的發(fā)展最為先進(jìn)，應(yīng)借鑒美國(guó)藥師促進(jìn)臨床藥學(xué)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)。

1.1 美國(guó)藥師促成臨床藥學(xué)的發(fā)展

20世紀(jì)60年代，藥品不良反應(yīng)事件迭出，引發(fā)社會(huì)的廣泛關(guān)注，美國(guó)藥師意識(shí)到，僅靠調(diào)配藥品，不能滿足安全用藥的需要。20世紀(jì)70年代，通過對(duì)藥師參與為患者提供服務(wù)的效果進(jìn)行評(píng)估并作經(jīng)濟(jì)學(xué)比較[2]，發(fā)現(xiàn)藥師參與臨床能提高患者的滿意度和治療效果，并可降低治療成本，提高治療效益，由此臨床藥師得到了社會(huì)的重視。1997年，美國(guó)臨床藥學(xué)院提出建立合作藥物治療管理制度，在此基礎(chǔ)上強(qiáng)化研究，結(jié)果顯示，因有臨床藥師參與，每例患者平均節(jié)省費(fèi)用600美元[3]，醫(yī)院因提供藥學(xué)服務(wù)的藥師數(shù)量增多而使用藥錯(cuò)誤率下降了65%[4]，1 000家醫(yī)院中藥師因提供藥學(xué)服務(wù)挽救400例患者的生命，節(jié)約約51億美元[5-6]，臨床藥學(xué)的服務(wù)節(jié)約大量醫(yī)療資源，使臨床藥師的地位得以確認(rèn)。到2005年，美國(guó)從業(yè)的臨床藥師全部為Pharm.D，他們活躍在臨床，制約醫(yī)生的用藥，以高素質(zhì)保障著患者的合理用藥。

1.2 我國(guó)臨床藥學(xué)發(fā)展的相關(guān)政策

我國(guó)臨床藥師開始于20世紀(jì)80年代，隨著醫(yī)患矛盾的加劇，藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)，政府出臺(tái)了一系列規(guī)定：在2002年1月，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中明確指出，藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。2003年，衛(wèi)生部又開始積極籌劃，啟動(dòng)臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)試點(diǎn)工作，推動(dòng)臨床藥師制建立。2005年11月衛(wèi)生部《關(guān)于開展臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作的通知》公布了《臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作方案》及4個(gè)附件，之后在2007年190號(hào)文件又指出，將在42家醫(yī)院開展臨床藥師制的試點(diǎn)工作。臨床藥師的數(shù)量三級(jí)醫(yī)院不少于5名，二級(jí)醫(yī)院不少于3名。

2 中國(guó)藥師執(zhí)業(yè)的困境

對(duì)比兩國(guó)臨床藥師的發(fā)展史，可以看到兩者的最大區(qū)別在于美國(guó)的臨床藥師具有較好的主觀能動(dòng)性，為適應(yīng)社會(huì)的需要，調(diào)整工作重點(diǎn)，主動(dòng)出擊，發(fā)揮自身的強(qiáng)項(xiàng)服務(wù)臨床，保障合理用藥，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，使臨床藥師的地位得到社會(huì)承認(rèn)，反過來促使政府建立制度，進(jìn)一步促進(jìn)藥師團(tuán)隊(duì)的整體提升，形成一個(gè)良性循環(huán)。我國(guó)臨床藥學(xué)的發(fā)展基本是靠政府制訂各種相關(guān)政策并強(qiáng)制執(zhí)行，藥師團(tuán)隊(duì)自身相對(duì)缺少能動(dòng)性，知識(shí)水平及溝通能力相對(duì)局限，制約不了醫(yī)生用藥，是我國(guó)醫(yī)藥資源浪費(fèi)的關(guān)鍵。我國(guó)政府已意識(shí)到這一點(diǎn)，衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺在出席首屆中國(guó)藥師大會(huì)時(shí)指出：合理用藥是解決人民群眾“看病難、看病貴”的核心環(huán)節(jié)。研究和指導(dǎo)臨床合理用藥，是臨床藥師的責(zé)職[7-8]。在2007年5月1日實(shí)施的《處方管理辦法》中指出，處方經(jīng)藥師審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)生，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方，藥師對(duì)于不規(guī)范處方或不能判定其合理性的處方，不得調(diào)劑。如藥師未對(duì)醫(yī)生的錯(cuò)誤處方進(jìn)行干預(yù)，一旦患者起訴，藥師也要負(fù)連帶責(zé)任。此規(guī)定的出臺(tái)使我國(guó)藥師審方的權(quán)利和職責(zé)與美國(guó)藥師不相上下，但中國(guó)的大部分藥師無論學(xué)歷或是臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)都不能與美國(guó)藥師相提并論，具體表現(xiàn)為：在2006年底，首屆北京市呼吸專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)班上，就“你認(rèn)為藥師走進(jìn)臨床最大的障礙是什么？”問題進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果表明，100%的臨床藥師認(rèn)為自身準(zhǔn)備不足，31%的藥師認(rèn)為醫(yī)生不接納，16%的藥師認(rèn)為不會(huì)同醫(yī)生、護(hù)士溝通[9]。由此可見，臨床藥師對(duì)自身素質(zhì)的不自信，與人溝通的能力有待提高。這意味著中國(guó)藥師的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)極高，構(gòu)成中國(guó)藥師執(zhí)業(yè)的困境。

3 臨床藥師應(yīng)對(duì)執(zhí)業(yè)困境的策略

既然選擇了臨床藥師作為職業(yè)，就應(yīng)該在職、愛職，并對(duì)其執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)做出防范。筆者結(jié)合課題《對(duì)處方再評(píng)價(jià)研究醫(yī)藥合作在合理用藥中的作用》的研究結(jié)果及我院藥師在臨床實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并借鑒美國(guó)藥師的經(jīng)驗(yàn)，提出臨床藥師應(yīng)對(duì)執(zhí)業(yè)困境的策略。就我院醫(yī)生來說，多數(shù)為專科醫(yī)生，對(duì)于常用的專科藥品用法用量、藥理作用及本?？扑幤返南嗷プ饔梅浅Ｊ煜ぃ瑹o需外助，但醫(yī)生的弱項(xiàng)為藥物的物理化學(xué)性質(zhì)及藥劑學(xué)等藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，而這正是藥師的專業(yè)，從醫(yī)生專業(yè)的薄弱環(huán)節(jié)入手，易發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)特長(zhǎng)，利用自身的職業(yè)優(yōu)勢(shì)，選對(duì)介入臨床的切入點(diǎn)，容易提高臨床藥師參與臨床的自信心。臨床藥師要成功同醫(yī)生進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)還需要具有非常優(yōu)秀的人文知識(shí)和溝通協(xié)調(diào)的能力，讓醫(yī)生更好地接納藥師的觀點(diǎn)。下面用具體事例分析藥師應(yīng)如何運(yùn)用自身的強(qiáng)項(xiàng)互補(bǔ)醫(yī)生的弱勢(shì)，使兩者相益得彰。

3.1 在藥物物理化學(xué)性質(zhì)方面的知識(shí)互補(bǔ)以保障用藥安全

藥品說明書對(duì)藥理作用、用法、用量做了說明，而在藥物物理化學(xué)性質(zhì)方面的原因解釋上存在著缺項(xiàng)，而這些恰好是保障臨床安全用藥所必須掌握的知識(shí)點(diǎn)，是臨床醫(yī)生比較難以理解掌握的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)。

例1：兒科患者1例在靜脈滴注免疫球蛋白時(shí)，為避免浪費(fèi)，在輸液最后用生理鹽水沖管時(shí)引起混濁，醫(yī)生誤以為是藥品質(zhì)量問題，其實(shí)是臨床不當(dāng)用藥出現(xiàn)的不良事件。因?yàn)楸N球蛋白是一種親水性蛋白質(zhì)，在水溶液中具有雙電層結(jié)構(gòu)，使分子在溶液中處于溶解的平衡狀態(tài)，在氯化鈉溶液中，存在Na+、Cl-兩種離子，離子的電性破壞了蛋白質(zhì)的雙電層結(jié)構(gòu)，使其沉淀產(chǎn)生混濁。

例2：在輸液過程中發(fā)現(xiàn)用氯化鈉注射液稀釋氟羅沙星注射液時(shí)出現(xiàn)沉淀。沉淀物經(jīng)紫外、紅外、核磁、質(zhì)譜等分析確定為氟羅沙星本身[10-11]，產(chǎn)生沉淀原因?yàn)榉_沙星是酸堿兩性化合物，可溶于弱酸液或弱堿液中，在pH值為中性的氯化鈉注射液中溶解度下降而產(chǎn)生沉淀，故氟羅沙星應(yīng)改用葡萄糖注射液（pH值為3.5～5.5）做溶媒。

例3：近年來，中藥的輸液制劑在臨床上不良反應(yīng)的報(bào)道較多，如哈藥集團(tuán)中藥二廠的“注射用雙黃連（凍干粉）”事件。藥監(jiān)部門給出的結(jié)論是：“不合理用藥導(dǎo)致患者的死亡”。 中藥輸液制劑引發(fā)不良事件的原因之一為中草藥提取制劑成分較為復(fù)雜，若與0.9%氯化鈉注射液配伍，會(huì)因鹽析作用產(chǎn)生大量不溶性微粒而引起不良反應(yīng)。中草藥注射液魚腥草、生脈、參麥、刺五加、β-七葉皂苷鈉等應(yīng)選用葡萄糖注射液稀釋，不宜與0.9%氯化鈉注射液混配。

例4：不理解藥物的理化性質(zhì)易引起一些注射劑給藥途徑錯(cuò)誤引發(fā)的不良反應(yīng)，如生物堿鹽類注射液若肌內(nèi)注射，會(huì)引起肌注紅腫、疼痛，原因是注射后生物堿鹽的pH值發(fā)生改變，易游離析出生物堿，吸收困難；如鹽酸嗎啡，其用法僅可以靜注及皮下注射（皮下為脂肪組織，極性低）；大環(huán)內(nèi)酯，四環(huán)素、白蛋白等大分子藥物不能肌注，因?yàn)樗幬锏姆肿咏Y(jié)構(gòu)大，通過肌肉吸收進(jìn)入血管較難，易積蓄在肌注的局部，形成腫塊，引起局部刺激，如把靜脈給藥的大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿奇霉素針用于肌注，可導(dǎo)致患者注射部位紅腫、疼痛，以致數(shù)日不能走路，需做治療并留院觀察。不當(dāng)用藥會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的增加并浪費(fèi)醫(yī)療資源。

事實(shí)上，由于個(gè)體的耐受差異，許多差錯(cuò)用藥的個(gè)體危害小，不被發(fā)覺，但不幸的是，某些用藥差錯(cuò)會(huì)導(dǎo)致患者嚴(yán)重的病變或死亡，這些情況提示藥師應(yīng)加強(qiáng)藥品物理化學(xué)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，才能發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)。臨床藥師結(jié)合藥品的理化性質(zhì)及藥理作用、溶媒pH值、人體生理解剖特點(diǎn)等，在事件發(fā)生前對(duì)不當(dāng)用藥的原因做出合理解釋，讓醫(yī)生理解不當(dāng)用藥的原因，可阻止差錯(cuò)用藥的發(fā)生，保障患者的安全用藥，間接減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3.2 在藥劑學(xué)方面的知識(shí)互補(bǔ)能直接減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)

藥物制劑學(xué)是藥師的專業(yè)知識(shí)。事實(shí)上，用做化學(xué)藥物的生物活性物質(zhì)數(shù)量并不是很多，世界衛(wèi)生組織基本藥物模式目錄包括大約300種活性物質(zhì)，但做成制劑藥物的品種卻有千百萬，其實(shí)千百萬種做成制劑的藥物都是由幾百種活性物質(zhì)加以不同的輔料做成的單方或復(fù)方制劑，有許多原來價(jià)格經(jīng)濟(jì)的藥品只是在劑型、劑量上稍微調(diào)整、創(chuàng)新，便身價(jià)百倍，靠不法藥品廣告或廠家醫(yī)藥代表蒙蔽醫(yī)生。這是導(dǎo)致臨床上藥品費(fèi)用居高不下原因之一，也導(dǎo)致了社會(huì)上醫(yī)生收受藥品“回扣”事件頻頻被曝光，使醫(yī)生的形象妖魔化[12]。如果藥師能以扎實(shí)的藥劑學(xué)基礎(chǔ)適時(shí)介入臨床，同臨床醫(yī)生進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，制約臨床用藥，則可使虛高的醫(yī)藥費(fèi)得以控制，提高醫(yī)生、藥師的職業(yè)形象，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)生的信任度，促進(jìn)醫(yī)患和諧的建立，形成醫(yī)生、藥師、患者三者共贏的局面。

例1：復(fù)方丹參滴丸與復(fù)方丹參片的價(jià)格相差幾倍，但其功能主治相同，只是劑型不同，起效的快慢各有優(yōu)勢(shì)。滴丸劑的比表面積大，在胃腸道中的釋藥速度較快，吸收、起效相應(yīng)加快，適用于心血管病的急性發(fā)作。而復(fù)方丹參片的吸收過程稍慢，作用時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，適合慢性心血管疾病。滴丸劑型的成本比普通的片劑的生產(chǎn)成本高。

例2：頭孢克洛制劑劑型有分散片、緩釋片、普通片、咀嚼片、顆粒劑、膠囊、緩釋膠囊，這些劑型的藥品說明書適用癥是一樣的，但是價(jià)格相差較大，其中，緩釋片、緩釋膠囊成本相對(duì)較高，適用于慢性細(xì)菌感染炎癥，一天兩次給藥有利于提高患者的依從性，分散片、膠囊、咀嚼片適用于急性細(xì)菌性感染的疾病。這些不同劑型的藥品治療的側(cè)重點(diǎn)各有不同，價(jià)格也相差較遠(yuǎn)。

藥品說明書對(duì)藥品不同劑型的作用重點(diǎn)沒有說明，劑型影響藥品吸收的原理不是醫(yī)生的專業(yè)，這使醫(yī)生易受廠家醫(yī)藥代表的誤導(dǎo)而偏愛用某種劑型的藥物，造成藥品費(fèi)用虛高。

4 結(jié)論

從上述分析可知，社會(huì)上對(duì)臨床藥師的期望值超出藥師們的執(zhí)業(yè)水平，《處方管理辦法》等法規(guī)規(guī)定更是把臨床藥師推向?qū)擂蔚膱?zhí)業(yè)困境，臨床藥師到了不得不審時(shí)度勢(shì)來化解執(zhí)業(yè)困境為新機(jī)遇的時(shí)候。正如恩格斯所說：“社會(huì)一旦有技術(shù)上的需要，則這種需要就會(huì)比十所大學(xué)更能把科學(xué)推向前進(jìn)?！迸R床藥師要把握好社會(huì)需要契機(jī)，看清問題的關(guān)鍵，講究策略，從社會(huì)需要的角度來提高自身的業(yè)務(wù)水平，只有加倍努力，自強(qiáng)不息，才能適應(yīng)社會(huì)的需要，最終提高職業(yè)素質(zhì)，適應(yīng)新的醫(yī)療形勢(shì)。臨床藥師應(yīng)在臨床合理用藥上發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)的特長(zhǎng)，為社會(huì)的提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，和諧醫(yī)患關(guān)系。

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