楊俊杰 于亮 陳玉軍 凌巖 姜建強 王寶慶

顱腦損傷后腦積水64例的治療分析

楊俊杰 于亮 陳玉軍 凌巖 姜建強 王寶慶

顱腦損傷;腦積水;腦室穿刺引流術(shù);腦室-腹腔分流術(shù)

腦積水通常繼發(fā)于顱腦損傷，可引起明顯的神經(jīng)功能損害，如果不能及時發(fā)現(xiàn)并得到正確的處理救治，病情會迅速惡化甚至導致死亡。為了探討顱腦損傷后腦積水的有效治療方法，我們對64例該病患者的治療情況進行了分析，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 64例顱腦損傷后腦積水患者，年齡8～73歲，其中男44例，女20例;包括28例急性腦積水，36例慢性腦積水。急性腦積水患者的臨床表現(xiàn)包括顱內(nèi)壓增高，意識障礙進行性加重，減壓窗處腦膨隆等;慢性腦積水患者的臨床表現(xiàn)有共濟失調(diào)、表情淡漠、尿失禁等，其中有部分患者腦室中度擴大。CT檢查顯示腦室擴大的程度比腦池嚴重，其中側(cè)腦室前角擴大尤其明顯，側(cè)腦室周圍呈現(xiàn)低密度區(qū)，沒有腦萎縮表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)引流方法 對急性腦積水患者和慢性腦積水患者采取不同的手術(shù)引流治療方法。①對于急性腦積水患者視病情不同而采用單側(cè)腦室外引流或雙側(cè)腦室外引流的方法。在拔除引流管后再持續(xù)進行腰大池外引流至腦脊液變得清亮時為止。②對于慢性腦積水患者采用腦室-腹腔分流術(shù)。全身麻醉后，在患者側(cè)腦室額角部位進行鉆孔穿刺。穿刺成功后，放置腦室分流管(本組使用的均是進口分流管，除了兒童和正常腦壓積水患者使用低壓管之外，其余患者均使用中壓管)。放置分流管壓力泵在耳后乳突區(qū)，將導管通過頭皮、頸外前、胸前壁的皮下引至腹部，通過上腹正中的切口把腹腔分流管由遠至近送到腹腔肝與膈肌之間。

2 結(jié)果

在手術(shù)引流后，本組大多數(shù)患者的腦積水癥狀和體征出現(xiàn)明顯改善，其中42例意識明顯好轉(zhuǎn)，19例意識障礙輕度改善;僅有無變化2例，1例死于中樞性衰竭。術(shù)后2周進行腦部CT檢查，結(jié)果顯示有60例腦室已經(jīng)明顯縮小。腦室-腹腔分流術(shù)后發(fā)生分流管堵塞3例，經(jīng)手術(shù)調(diào)整后通暢;發(fā)生感染3例，其中抗炎治療控制1例，拔出重新?lián)Q側(cè)置管2例。

3 討論

顱腦損傷后腦積水一般分為急性腦積水和慢性腦積水。據(jù)丁建等人［1］的報道，顱腦創(chuàng)傷后腦積水的發(fā)生率為0.7%～8%，伴有創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血者可高達10% ～34%，凡創(chuàng)傷后昏迷持續(xù)1周以上者，繼發(fā)腦積水可高達90%。通常認為，對于外傷性腦積水患者，及時做出正確的早期診斷并進行有效救治是提高治愈率的關(guān)鍵。目前，臨床上普遍采用顱腦外傷史、臨床表現(xiàn)及影像學檢查“三結(jié)合”的原則進行綜合診斷。顱腦損傷后腦積水的影像學檢查手段主要包括頭部CT和MRI等。對于出現(xiàn)以下情況的患者，應考慮發(fā)生腦積水的可能:①顱腦損傷后一度好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)高壓緩解后又突然出現(xiàn)嘔吐、頭痛和進行性加重的意識障礙的急性顱內(nèi)高壓患者;②顱腦損傷后經(jīng)過治療后病情穩(wěn)定，又突然出現(xiàn)頭顱減壓窗張力明顯增高或向外膨隆，重新出現(xiàn)智力障礙、小便失禁、走路不穩(wěn)的患者。在明確診斷是腦積水或有腦積水傾向之后，應及時采取有效的救治措施。治療措施包括術(shù)中盡可能打通腦脊液循環(huán)通路，術(shù)后在腦室內(nèi)置管進行引流等方法。我們對本組中急性腦積水患者視病情不同而采用單側(cè)腦室外引流或雙側(cè)腦室外引流的方法。在進行腦室外引流時，一定要嚴格執(zhí)行無菌操作，有效預防腦內(nèi)感染;引流裝置應高于腦室平面10～15cm，切忌引流速度過快。做夾閉試驗后才能拔除引流管。拔管后應每天進行腰穿放出血性腦脊液，直至腦脊液清亮為止。我們對慢性腦積水患者均行腦室-腹腔分流術(shù)。手術(shù)應在急性腦外傷恢復后，患者生命體征穩(wěn)定并可耐受手術(shù)時進行。

進行腦室-腹腔分流術(shù)時應注意以下幾點［2］:①對急性腦積水患者先行腦室外引流、腰穿或腰穿置管釋放血性腦脊液，等腦脊液廓清后根據(jù)腦脊液的理化指標再決定下一步手術(shù)，同時注意預防顱內(nèi)感染。②分流術(shù)中嚴格無菌操作，腦室穿刺時將分流管腦室端盡量置入額角，以防脈絡(luò)叢粘附堵塞側(cè)孔;避免分流閥門裝置直接放置頭部切口下。③正確選擇分流管，根據(jù)腰穿測得的顱內(nèi)壓的高低來選擇相應的分流管，有條件者最好使用可調(diào)壓式分流管，以避免分流過度。在手術(shù)引流后，本組大多數(shù)患者的腦積水癥狀和體征出現(xiàn)明顯改善，其中42例意識明顯好轉(zhuǎn)，19例意識障礙輕度改善;術(shù)后2周進行腦部CT檢查，結(jié)果顯示有60例腦室已經(jīng)明顯縮小。

總之，神經(jīng)外科醫(yī)生不僅要掌握顱腦損傷后腦積水的臨床征象，做到盡早發(fā)現(xiàn)，正確診斷，還要熟練掌握有關(guān)手術(shù)的操作規(guī)范，保證手術(shù)療效，使患者的腦脊液循環(huán)通路盡快恢復，從而有效降低患者的致殘率和死亡率，提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量。

［1］丁建，韓志強.重度顱腦損傷并發(fā)腦積水危險因素的探討.創(chuàng)傷外科雜志，2010，16(5):98-100.

［2］程軍，姜啟周，肖國民，等.重型顱腦損傷后腦積水42例臨床治療分析.浙江醫(yī)學，2008，30(6):640-641.

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