胡建華 洪露

合理應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期感染的重要手段之一，但在乳腺癌圍手術(shù)期不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象較嚴(yán)重。衛(wèi)生部在2011年決定在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，其目的就是為了進(jìn)一步規(guī)范臨床抗菌藥物的應(yīng)用和管理，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥。我們采取專項(xiàng)整治和平時(shí)督導(dǎo)相結(jié)合，分類指導(dǎo)與集中管理相結(jié)合，抓點(diǎn)促面等一系列措施，也取得了一定成效，通過(guò)調(diào)查開(kāi)展活動(dòng)前后乳腺癌手術(shù)患者抗菌藥物應(yīng)用情況，并做比較分析，以指導(dǎo)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 通過(guò)住院患者病案管理系統(tǒng)軟件，采取隨機(jī)等距方法抽取2011年第一季度(活動(dòng)前)與2012年第一季度(活動(dòng)后)乳腺癌手術(shù)治療病歷共580份，分為第一組和第二組，兩組患者全部為女性。第一組272例，年齡22～76歲，中位年齡56歲。第二組308例，年齡24～79歲，中位年齡62歲。兩組病例腫瘤原發(fā)病灶均經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)，臨床分期Ⅰ～Ⅱ期，兩組病例資料的取舍均排除非手術(shù)治療的其他治療方式。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 比較分析圍手術(shù)期抗菌藥物使用率，抗菌藥物使用強(qiáng)度，手術(shù)時(shí)間與出血量，預(yù)防用藥指征、用藥時(shí)間、用法用量、聯(lián)合用藥、用藥選擇等用藥合理性評(píng)價(jià)，術(shù)后感染情況等。

1.3 用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)［1］、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)［2］、藥品說(shuō)明書(shū)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1。在本次抽查的兩組乳腺癌手術(shù)病歷中，第一組病歷使用抗菌藥物251例，占92.3%，第二病歷使用抗菌藥物55例占17.9%，兩組病歷比較表明抗菌藥物使用率明顯降低(χ2=320.81，P＜0.01)，兩組病歷抗菌藥物使用強(qiáng)度分別為54DDD和14.7DDD。

圍手術(shù)期抗菌藥物使用不合理方面主要表現(xiàn)為:用藥指征不合理、用藥時(shí)間不合理、用法用量不合理、聯(lián)合用藥不合理、用藥選擇不合理。用藥指征不合理率兩組分別為86.8%和21.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=120.21，P＜0.01)。用藥時(shí)間不合理率兩組別為52.6%和12.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.12，P＜0.01)。用法用量不合理率和聯(lián)合用藥不合理率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。用藥選擇不合理率兩組分別為38.6%和20%，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.87，P ＜0.01)。

兩組病例在圍手術(shù)期感染方面差異不大(P＞0.05)，感染率分別為2.2%和2.6%，表明乳腺癌圍手術(shù)期感染率與是否預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物無(wú)明顯相關(guān)性。

表1 調(diào)查組與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 圍手術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用 乳腺癌根治手術(shù)等手術(shù)創(chuàng)面大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，加上乳腺癌患者常有內(nèi)分泌功能紊亂，其免疫功能受抑制［3］，還有部分患者合并有高血壓、糖尿病等腫瘤外疾病，一些患者術(shù)前經(jīng)過(guò)新輔助化療后可能并發(fā)骨髓抑制等因素，都可能是乳腺癌患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。因此，乳腺癌患者圍手術(shù)期是否預(yù)防使用抗菌藥物一直是臨床醫(yī)生重點(diǎn)考慮的問(wèn)題之一?；颊哚t(yī)學(xué)常識(shí)的缺乏常常要求醫(yī)生預(yù)防性使用抗菌藥物和現(xiàn)今的醫(yī)療大環(huán)境使臨床醫(yī)生擔(dān)心不預(yù)防性使用抗菌藥物，一旦發(fā)生術(shù)后感染，容易引發(fā)患者的不滿，甚至是醫(yī)療糾紛，所以依賴性、習(xí)慣性和自我保護(hù)性預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物常常在臨床實(shí)踐中占主導(dǎo)地位［4］。國(guó)外的學(xué)者［5，6］調(diào)查表明乳腺手術(shù)患者中有超過(guò)1/3或半數(shù)以上預(yù)防性使用抗菌藥物。杜麗華［7］調(diào)查顯示國(guó)內(nèi)某醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)中也有90%以上的患者預(yù)防性使用了抗菌藥物。本次調(diào)查提示抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)前期，我院乳腺癌手術(shù)病歷中，抗菌藥使用率達(dá)92.3%，抗菌藥物使用強(qiáng)度為54DDD，但在活動(dòng)開(kāi)展后，我們通過(guò)集中宣講，督導(dǎo)檢查，目標(biāo)考核等方式在逐步改變臨床醫(yī)生的抗菌藥物使用觀念，活動(dòng)開(kāi)展后的乳腺癌手術(shù)患者的抗菌藥物使用率下降至17.9%，抗菌藥物使用強(qiáng)度也降至14.7DDD。充分表明我院開(kāi)展抗菌專項(xiàng)整治活動(dòng)取得了初步成效。

3.2 圍手術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性 本次調(diào)查提示雖然抗菌藥物總的使用率下降了，通過(guò)兩組手術(shù)病歷的比較分析，臨床醫(yī)生在用藥指征的把握上和用藥選擇上相對(duì)活動(dòng)開(kāi)展前規(guī)范了不少，用藥開(kāi)始時(shí)間也大多在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開(kāi)始前，總的用藥時(shí)間控制不超過(guò)24 h。但依然存在諸多不合理的問(wèn)題。如有12例無(wú)指征用藥，7例用藥時(shí)間超過(guò)了24 h，11例直接選擇了頭孢三代、四代或氟喹諾酮類抗菌藥物作為預(yù)防用藥，不符合手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物原則［2］。在用法用量和聯(lián)合用藥方面變化不大，主要問(wèn)題是沒(méi)有根據(jù)藥物的半衰期一日多次給藥，也有少數(shù)病例為了減少用藥次數(shù)和用藥時(shí)間超常規(guī)量以上一次性給藥;如β-內(nèi)酰胺類抗菌藥屬時(shí)間依賴性抗菌藥，40～50%的給藥間隙時(shí)間血藥濃度能維持在細(xì)菌的最低抑菌濃度以上，臨床療效為最好，高于此濃度并不會(huì)增加殺菌效果［8］。這可能與臨床醫(yī)護(hù)人員的工作習(xí)慣或患者接受程度有關(guān)。兩組病歷中聯(lián)合用藥率分別達(dá)到17.5%和16.4%，明顯違背規(guī)定，極易造成細(xì)菌耐藥、藥品資源的浪費(fèi)和藥品費(fèi)用的增高。

3.3 圍手術(shù)期感染情況 乳腺癌患者由于疾病本身等多因素，是易感人群，合理預(yù)防抗菌藥物雖然能降低或預(yù)防術(shù)后感染，但是否使用抗菌藥物不是預(yù)防圍手術(shù)期關(guān)鍵因素。本次調(diào)查提示兩組病歷在抗菌藥物的使用率上有明顯差異，但術(shù)后感染率分別為2.2%和2.6%，差異不大，表明乳腺癌圍手術(shù)感染率與是否預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物無(wú)明顯相關(guān)性。乳腺癌手術(shù)本身是屬于Ⅰ類切口手術(shù)，根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［1］，常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。完善的預(yù)防措施和制度，術(shù)前的充分準(zhǔn)備和術(shù)中精細(xì)的無(wú)菌操作和嚴(yán)格的消毒滅菌技術(shù)［4，7］，重視患者的營(yíng)養(yǎng)支持、心理衛(wèi)生等都是有效預(yù)防乳腺癌手術(shù)術(shù)后感染的有效措施。

通過(guò)有效開(kāi)展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，促進(jìn)了臨床抗菌藥物的規(guī)范使用。雖然抗菌藥物總的使用率有所降低，但圍手術(shù)期感染率并未增加，并且仍然有諸多不合理應(yīng)用問(wèn)題。進(jìn)一步探討如何減少乳腺癌手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用和管理辦法仍是值得研究和期待的問(wèn)題。通過(guò)臨床實(shí)踐表明，可以從以下幾個(gè)方面來(lái)規(guī)范乳腺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用:1、加強(qiáng)臨床醫(yī)師抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí)等方面的培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)到抗菌藥物合理應(yīng)用的重要性和必要性以及不合理應(yīng)用的危害;正確掌握抗菌藥物抗菌譜、作用特點(diǎn)、體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)、不良反應(yīng)及禁忌證等，正確掌握細(xì)菌性感染性疾病的臨床指征、各種感染的常見(jiàn)病原體種類以及預(yù)防用藥的指征等。2、充分發(fā)揮臨床藥師的功能和作用，指導(dǎo)臨床合理用藥。3、在日常的診療工作中，臨床醫(yī)師有責(zé)任向患者講解合理用藥的重要性、抗菌藥物不合理應(yīng)用的危害。使患者自覺(jué)抵制濫用抗菌藥物的行為，主動(dòng)接受醫(yī)生的合理用藥指導(dǎo)，提高患者治療的依從性，從而使患者抗菌藥物的應(yīng)用更加規(guī)范化、科學(xué)化。

［1］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］185號(hào).

［2］ 衛(wèi)生部醫(yī)政司，衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào).

［3］ 齊紅，單征，于宏波.乳腺癌患者T淋巴細(xì)胞免疫功能及NK活性檢測(cè)分析.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2007，11(1):51-52.

［4］ 楊常敏，祁琳.甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物情況分析.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(35):76-77.

［5］ NgD，Trivedi PM，Sharma Ak，et al.Current use of antibiotic prophylaxis in breast surgery:a nationwide survey.Breast，2007，16(1):68-72.

［6］ Platt R，Zucker JR，Zaleznik DF，et al.Pcrioperative antibiotic prophylaxis and wound infection following breast surgery.J Antimicrob Chcmothcr，1993，31(Suppl B):43-48.

［7］ 杜麗華.我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用情況的再調(diào)查.中國(guó)藥事，2011，25(9):948-950.

［8］ 孫淑娟，襲燕.抗菌藥物治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:18.