李晁金子，張通,2，劉麗旭,2

音樂療法對腦卒中上肢運(yùn)動功能恢復(fù)的研究進(jìn)展①

李晁金子1，張通1,2，劉麗旭1,2

改善腦卒中后肢體運(yùn)動功能的方法是目前研究的熱點(diǎn)，目前針對上肢及手部運(yùn)動功能的有效方法較少。音樂療法是目前新的康復(fù)治療技術(shù)之一，本文對音樂療法在腦卒中患者上肢運(yùn)動功能恢復(fù)的影響、評價方法及機(jī)制方面進(jìn)行闡述。

音樂療法；腦卒中；上肢；綜述

腦卒中是一種具有較高發(fā)病率、病死率及致殘率的疾病，特別是腦卒中所致偏側(cè)肢體運(yùn)動功能障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)病后1周內(nèi)經(jīng)急救存活的患者中，有73%～86%出現(xiàn)偏癱或單癱，其中上肢及手部運(yùn)動功能障礙嚴(yán)重影響如穿衣、進(jìn)食、修飾、書寫等日常生活能力，進(jìn)而影響患者的生存質(zhì)量[1]。因此，卒中后偏癱肢體的恢復(fù)成為一個亟待解決的問題。目前針對上肢及手部運(yùn)動功能恢復(fù)的有效方法較少。本文對音樂療法對腦卒中患者上肢運(yùn)動功能恢復(fù)的作用及機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 音樂療法

音樂治病歷史悠久，但音樂療法作為一種系統(tǒng)的治療方法，音樂治療學(xué)作為一門完整的現(xiàn)代學(xué)科，于20世紀(jì)中期在美國興起。目前，北美、南美、歐洲、澳大利亞及亞洲的一些國家都開展了各種形式的音樂治療。我國的音樂治療已在精神病的康復(fù)治療、音樂電療、兒童腦癱及精神發(fā)育遲滯的矯治、心理治療、心身疾病的輔助治療、圍手術(shù)期疼痛緩解等領(lǐng)域取得一定成果[2-3]。

音樂療法可分為被動性音樂療法、主動性音樂療法和綜合性音樂療法。被動性音樂療法是目前國內(nèi)外音樂治療的主要方法，又叫做音樂欣賞療法，是讓患者感受音樂，在欣賞音樂的過程中，通過音樂的旋律、節(jié)奏、和聲、樂音等因素影響人的神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮治療作用。主動性音樂療法是指利用樂器進(jìn)行主動訓(xùn)練來提高患者的肢體功能。綜合性音樂療法指結(jié)合被動感受音樂與主動參與樂器訓(xùn)練，目前使用得很少。

2 音樂療法對腦卒中上肢運(yùn)動功能恢復(fù)的影響

目前音樂治療的研究主要集中于被動感受式音樂治療，對主動音樂治療的研究相對較少[4]。在腦卒中康復(fù)方面的應(yīng)用主要集中于緩解焦慮抑郁情緒、失語癥、認(rèn)知障礙等方面，在卒中后肢體運(yùn)動功能康復(fù)方面的研究較少，針對上肢運(yùn)動功能康復(fù)的研究更少，需要進(jìn)一步研究。Bradt發(fā)現(xiàn)有節(jié)律的聽覺刺激可改善卒中患者步行時上下肢協(xié)調(diào)能力[5]。劉艷萍等使用被動感受音樂干預(yù)結(jié)合運(yùn)動療法對腦卒中后痙攣性癱瘓的患者進(jìn)行研究，治療組與對照組均行常規(guī)藥物治療，治療組增加運(yùn)動療法和音樂干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療1個月后被動感受音樂干預(yù)結(jié)合運(yùn)動療法可改善腦卒中后痙攣性癱瘓患者的運(yùn)動功能，降低肌張力[6]。

Schneider等選擇64例中度運(yùn)動功能障礙且無音樂基礎(chǔ)患者隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組32例接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與音樂治療，對照組30例僅接受傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，音樂訓(xùn)練從單音開始，逐漸增加到順序彈奏8個音至20首不同的曲子，重復(fù)訓(xùn)練，每次30 min，持續(xù)3周，結(jié)果顯示患者的粗大運(yùn)動及精細(xì)運(yùn)動均改善，表現(xiàn)在運(yùn)動速度、精確性、流暢性及日?；顒幽芰γ黠@改善[7]。另外研究者用15個電極記錄訓(xùn)練前后敲擊電子琴和電子鼓單音腦電波變化，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組較對照組有更廣泛聯(lián)絡(luò)區(qū)。進(jìn)一步采用26個電極片記錄，觀察腦電圖(EEG)事件相關(guān)去同步/同步(ERD/ERS)，要求試驗(yàn)者每3～5秒主動移動食指敲擊電子琴鍵或移動整個上肢敲擊電子鼓，每一記錄道持續(xù)5 min，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組治療后β節(jié)律于-500 ms～500 ms范圍更明顯降低，即相關(guān)皮層明顯聯(lián)系增多，尤其敲鼓組更明顯，從而認(rèn)為音樂訓(xùn)練可引導(dǎo)運(yùn)動系統(tǒng)可塑性改變。但是，目前仍需要更大樣本觀察音樂治療對卒中后患側(cè)上肢運(yùn)動功能恢復(fù)程度、運(yùn)動擴(kuò)大范圍及在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中的治療效果。

3 評價音樂療法對腦卒中上肢運(yùn)動功能恢復(fù)的作用

目前主動性音樂療法中評價上肢運(yùn)動功能分為量表和電生理技術(shù)二類。常用量表有Brunnstrom偏癱六階段分級法、Fugl-Meyer運(yùn)動評定法等上肢功能評定部分、簡易上肢功能檢查(STEF)、動作活動日志/運(yùn)動活動記錄表(MAL)、Wolf運(yùn)動功能量表(WMFT)、腦卒中上肢機(jī)能檢查(MFT)、Carroll上肢功能試驗(yàn)(UEFT)、上肢運(yùn)動評估試驗(yàn)(ARA)、組塊測試(Box and Block Test,BBT)、九洞板試驗(yàn)(Nine Hole Pegboard Test,9HPT)等[8-11]，部分量表同樣適用于強(qiáng)制性運(yùn)動療法等其他康復(fù)治療技術(shù)。另外，隨著科技進(jìn)步，如功能磁共振(fMRI)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET)、運(yùn)動誘發(fā)電位、腦磁圖、EEG等電生理技術(shù)也應(yīng)用于音樂治療后運(yùn)動功能的評價。

有學(xué)者認(rèn)為對于評價整體上肢粗大運(yùn)動功能可選擇Brunnstrom偏癱六階段分級法、Fugl-Meyer評定法等已經(jīng)過信度與效度檢驗(yàn)并廣泛應(yīng)用的方法，缺點(diǎn)是分級較粗；對于精細(xì)運(yùn)動功能可選擇上田敏評定法、簡易上肢功能檢查、Wolf運(yùn)動功能實(shí)驗(yàn)、上肢運(yùn)動評估試驗(yàn)、ARA檢查等[12-15]，缺點(diǎn)是適用范圍相對較窄；對于需要定性定量可選擇fMRI、腦磁圖、運(yùn)動誘發(fā)電位、MIDI-piano軟件分析儀[16-19]等，缺點(diǎn)是較費(fèi)時及成本較高。

4 音樂療法對腦卒中上肢運(yùn)動功能恢復(fù)的機(jī)制

音樂訓(xùn)練由兩部分組成，即重復(fù)運(yùn)動與音樂的影響。目前已有文獻(xiàn)支持音樂治療可以改善部分腦卒中患者肢體粗大及精細(xì)運(yùn)動，但促進(jìn)功能恢復(fù)的具體機(jī)制還不完全清楚，其基礎(chǔ)理論建立于神經(jīng)系統(tǒng)可塑性。

4.1 聽覺-運(yùn)動整合 音樂治療過程中，音樂以聲音的方式進(jìn)入大腦，提高運(yùn)動皮層興奮性，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)重組。此外每一次運(yùn)動都伴隨著聽覺反饋，連續(xù)信息促進(jìn)運(yùn)動的形成。音調(diào)的變化與節(jié)律可以幫助患肢復(fù)雜運(yùn)動模式的形成。Bauman等用fMRI對比長期進(jìn)行密集樂器訓(xùn)練的鋼琴家與無音樂基礎(chǔ)者的大腦皮層結(jié)構(gòu)，認(rèn)為參與聽覺-運(yùn)動聯(lián)系的皮質(zhì)區(qū)域不僅可被有聲鋼琴訓(xùn)練激活，也可被無聲鋼琴訓(xùn)練及單聽音樂激活，但激活區(qū)域的范圍大小與有聲音樂訓(xùn)練的強(qiáng)度有關(guān)[25]。作者認(rèn)為，鋼琴家或無音樂基礎(chǔ)者經(jīng)高強(qiáng)度音樂訓(xùn)練可激活運(yùn)動前區(qū)皮層背側(cè)(PMd)及前運(yùn)動輔助皮層(preSMA)；次級運(yùn)動區(qū)的激活提示信息直接或間接從聽覺皮層傳遞至運(yùn)動皮層。聽覺信息經(jīng)過次級及(或)初級運(yùn)動皮層調(diào)節(jié)運(yùn)動執(zhí)行，調(diào)節(jié)后的信息可再次傳遞至次級聽覺皮層進(jìn)行反饋，其中參與聽覺及運(yùn)動的次級或更高級區(qū)域?yàn)檎系闹饕秶?/p>

4.2 聽覺-視覺整合[20-21]聽覺-視覺通路理論認(rèn)為，各種聲音均可不同程度激活視覺皮質(zhì)活動，視覺信息也可反饋至聽覺皮層，從而增加多種感覺整合。Neufeld利用fMRI發(fā)現(xiàn)非語言性聲音如弦樂或純音可激活更多的左頂葉下回區(qū)(IPC)，這一區(qū)域被認(rèn)為與多種感覺整合，尤其是聽覺-視覺整合、注意力等有關(guān)。Bizley等研究雪貂及靈長類動物大腦皮層，發(fā)現(xiàn)視覺-聽覺通路有如下傳遞方式：視覺區(qū)17、18區(qū)激活聽覺核心區(qū)(初級聽覺皮層A1，聽覺前區(qū)AAF)；上薛氏區(qū)皮層(SSY)，頂葉后部尾端皮層(PPc)激活大部分背前側(cè)區(qū)(ADF)及腹前側(cè)區(qū)(AVF)；20a，20b視覺區(qū)激活聽覺帶后側(cè)PPF區(qū)及頂葉后部尾端皮層(PSF)；視覺區(qū)19、21區(qū)傳遞少量信息至聽覺皮層各區(qū)。接受視覺及聽覺兩種感覺刺激的5區(qū)(A1、AAF、PPF、PSF、ADF)皮質(zhì)神經(jīng)元比單一聽覺或視覺刺激激活的更明顯并可獲得更多關(guān)于運(yùn)動位置的信息，其中從ADF區(qū)傳遞的信息明顯較其他皮層多，從而可調(diào)控運(yùn)動執(zhí)行。

4.3 聽覺-感覺整合[22]Altenmüller采用EEG記錄皮層電活動，發(fā)現(xiàn)音樂訓(xùn)練后的皮質(zhì)重組區(qū)不僅僅限于皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)，而且在聽覺區(qū)、聽覺-感覺運(yùn)動區(qū)有重組。多數(shù)卒中患者存在本體感覺受損，外部的聲音反饋可彌補(bǔ)這一不足。音樂通過聽覺-感覺反饋輔助運(yùn)動形成，增加皮質(zhì)間聯(lián)系，從而激活更廣泛的運(yùn)動皮層。研究者發(fā)現(xiàn)，音樂家聽或表演熟練曲目時，對側(cè)運(yùn)動皮層及初級聽覺區(qū)激活；鋼琴初學(xué)者經(jīng)過每天2 h、每周5 d的訓(xùn)練，皮質(zhì)區(qū)擴(kuò)大。這些與習(xí)得性運(yùn)動技能相關(guān)的可塑性改變出現(xiàn)在練習(xí)開始后的幾分鐘內(nèi)。作者認(rèn)為，聽覺運(yùn)動整合與鏡像神經(jīng)元有關(guān)，執(zhí)行手部運(yùn)動或聽與運(yùn)動節(jié)律一致的聲音時，此神經(jīng)元激活。

4.4 興趣與熟悉性[23]Pereira讓受試者聽不同類型的音樂(熟悉喜愛的音樂、熟悉不喜愛的音樂、不熟悉喜愛的音樂、不熟悉不喜愛的音樂)，用fMRI記錄不同激活區(qū)并對比后發(fā)現(xiàn)，與情感相關(guān)的邊緣葉及其周圍聯(lián)系對熟悉的音樂激活區(qū)更廣泛，小部分扣帶回和額葉、顳葉包括運(yùn)動皮層和Broca區(qū)，對喜歡的音樂激活區(qū)更廣泛。因此興趣與熟悉性在功能恢復(fù)的過程中也是一個關(guān)鍵因素。

5 問題與展望

目前仍需要更大樣本觀察音樂治療對卒中后患側(cè)上肢運(yùn)動功能恢復(fù)程度、運(yùn)動擴(kuò)大范圍及在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中的治療效果。對于實(shí)施程序，評價方法，樂器選擇方面仍需要進(jìn)一步的研究。另外有文獻(xiàn)提出偏癱后手功能的恢復(fù)較慢，有36%的患者發(fā)病后6個月時仍無功能。而手部功能直接與患者日常生活能力及生活質(zhì)量密切相關(guān)，因此改善手部運(yùn)動功能的研究亟需進(jìn)行[24]。

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Music Therapy for Upper Limbs Motor Function of Stroke Patients(review)

LI Chao-jin-zi,ZHANG Tong,LIU Li-xu.Department of Neurological Rehabilitation,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Capital Medical University,Beijing 100068,China

Currently,much attention was paied for improving upper limbs motor function after stroke,however effective methods are lacked.Music therapy is a kind of new rehabilitation technology.This article discussed the influence,the evaluation method and mechanism of music therapy on stroke patients with upper limbs motor dysfunction.

music therapy;stroke;upper limbs;review

[本文著錄格式]李晁金子，張通，劉麗旭.音樂療法對腦卒中上肢運(yùn)動功能恢復(fù)的研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(6):521-523.

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.06.007

中國康復(fù)研究中心科研項(xiàng)目(2011-7)。

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，北京市100068。作者簡介：李晁金子(1986-)，女，陜西西安市人，碩士研究生，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：張通。

R743.3

A

1006-9771(2012)06-0521-03

2012-03-02

2012-03-16)

·專題·