賈奇學 邱 波 陳宣銀

武漢大學人民醫(yī)院骨外科，湖北 武漢 430060

Pilon骨折是涉及負重關節(jié)面與干骺端的脛骨遠端1/3骨折，通常由高能量暴力所致，常合并腓骨骨折，是創(chuàng)傷骨科常見的關節(jié)內骨折之一。2004年以來，我科收治25例Pilon骨折患者，通過選擇合理的手術方法，取得較好結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2004年1月～2010年1月25例Pilon骨折患者，其中男16例，女9例；年齡62～76歲，平均68歲；X線片均有骨質疏松的表現(xiàn)，合并高血壓15例，慢性支氣管炎9例。均為新鮮骨折，2例為高處墜落傷，15例為單純摔傷，交通傷8例。根據(jù)Ruedi-Allgower[1]分型標準：Ⅰ型10例，Ⅱ型10例，Ⅲ型5例；閉合性骨折16例，開放性骨折9例；合并脊柱骨折2例，顱腦損傷1例，股骨骨折2例，上肢骨折4例，同側脛腓骨上段骨折2例。

1.2 手術方法

手術方法共分為3種，包括急診手術、保守治療、延期手術，其中行急診手術者9例，均為開放性骨折，具體操作視軟組織損傷情況而定，可酌情給予脫水處理，同時行全身檢查，對患有高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病的患者，分別給予調控血壓、改善肺功能治療。待患者生命體征平穩(wěn)后商議最佳治療方案，在保證患者生命安全的前提下達到最佳治療效果，其中4例行清創(chuàng)復位有限內固定結合超關節(jié)外固定支架固定。行保守治療者8例，均為Ⅰ型閉合性骨折，具體操作為局麻下輕柔手法復位，視情況給予脫水處理，跟骨牽引3～8周，接著非負重石膏外固定6～9周，5個月后下地負重活動[2-3]。行延期手術者8例，均為閉合性骨折的患者，具體操作為入院后即給予石膏托外固定及使用藥物如甘露醇等消除腫脹，并抬高患肢，一般為7～14 d，部分腫脹嚴重的先行跟骨牽引。術前常規(guī)攝患肢及對側踝關節(jié)X線片，并根據(jù)病情行患側踝關節(jié)CT的三維重建，以明確骨折是否移位，并根據(jù)軟組織的情況制訂合理的手術方案。此8例閉合骨折均予以跟骨牽引或外固定架固定，復位不理想者擇期行切開復位內固定或有限內固定，必要時行植骨術。

1.3 評分標準

按Mazur[4]評分標準進行評分：＞92分為優(yōu)，包括踝關節(jié)無腫痛，正常步態(tài)，活動自如；87～92分為良，包括踝關節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達正常的3/4；65～86分為可，包括活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用止痛劑；＜65分為差，包括行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關節(jié)腫脹。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結果

本組25例患者，隨訪時間為11～24個月，平均16個月。有2例在隨訪期間發(fā)生淺表感染經換藥后愈合，3例術后1年X線片示踝關節(jié)間隙變窄，因復位后關節(jié)面不平整而發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，其他患者均未見深部感染、鋼板外露及關節(jié)僵硬的發(fā)生。術后按照Mazur等[4]制訂的踝關節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)進行評估，結果顯示，本組病例優(yōu)7例，良13例，可2例，差3例，優(yōu)良率為80%。有14例患者3個月內愈合，9例4～6個月愈合，2例7～8個月愈合，平均愈合時間為3.9個月。

3 討論

術語“脛骨Pilon”是法國放射醫(yī)生Destot在1911年觀察脛骨遠端干骺端像一個藥劑師的研棒后而命名的[5]。Pilon骨折是由距骨到脛距關節(jié)頂部軸向擠壓力及旋轉引起的剪切力共同造成脛距關節(jié)面的移位及脛骨干骺端的粉碎性骨折[6]。通常是由較高的暴力所引起，常引起軟組織較嚴重的損傷，致關節(jié)面不平整、塌陷、粉碎及腓骨骨折。

根據(jù)Ruedi-Allgower骨折的分型，將Pilon分為三型，即Ⅰ型為無移位的裂隙骨折，Ⅱ型為有移位并造成關節(jié)面不平整的線型骨折，Ⅲ型為有移位并伴有干骺端或關節(jié)面粉碎性骨折，本組病例Ⅰ型10例，Ⅱ型10例，Ⅲ型5例。Pilon骨折傷后早期軟組織腫脹，局部抵抗力低，脛腓骨遠端軟組織薄，皮下組織比較致密[7]。

手術時機及手術方式的正確選擇，還有骨折及軟組織的損傷程度及術后的功能鍛煉均可影響術后骨折的恢復。對于Pilon骨折的手術時機，需要正確權衡，這樣有利于減少并發(fā)癥。筆者的體會是開放性骨折要急診手術。本組患者有9例經急診手術后，效果恢復良好，僅2例發(fā)生淺表感染。在軟組織損傷程度較輕、肢體腫脹不明顯時，可在3～12 h進行急診手術，否則在傷后7～12 d待軟組織腫脹消退后再施行手術。

隨著對Pilon骨折的進一步認識，特別是對損傷機制、軟組織及骨折損傷程度進行分型后，許多學者發(fā)現(xiàn)，對于高能量損傷、軟組織損傷及粉碎性骨折的患者，傳統(tǒng)手術方法常不能取得較好的結果。Pilon骨折的軟組織處理比骨折處理更為棘手和重要。目前，大多數(shù)文獻對于Pilon骨折的手術治療強調“生物學原則”，即細致的軟組織暴露、骨折塊有限剝離、間接復位技術、穩(wěn)定固定后的早活動和晚負重等。Finsen等[8]對踝關節(jié)骨折術后患者的研究表明：踝部骨折術后長期固定可致骨質疏松癥的發(fā)生，特別是老年女性，多發(fā)生于絕經后骨質疏松。骨質疏松不僅導致較嚴重骨折，更重要的是骨質疏松將直接影響到骨折愈合，房鳳嶺[9]的研究表明絕經時間與愈合時間有相關性，即絕經時間越長，骨愈合時間也越長。老年女性絕經時間都在10年以上，骨折愈合能力明顯減弱。所以應早期進行患處功能鍛煉，同時應用局部物理及全身藥物等抗骨質疏松，同時盡量減短外固定時間，但應晚下地負重。鑒于Pilon骨折治療較復雜，致殘率高，在治療過程中控制好伴隨疾病的基礎上盡量早期手術。手術方法、手術時機、醫(yī)生的經驗和技能、合理的植骨內固定、關節(jié)面的恢復等[10-13]一系列因素都是手術成功的關鍵。

總之，在治療骨折時，關節(jié)面解剖對位、堅強的內固定、血管的損傷、塑型及術后繼發(fā)性再次骨質疏松引起的并發(fā)癥，這些難點是今后研究工作者需要注意的。

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