夏曉燕 柳春雷 段全娣

（山東省濰坊市人民醫(yī)院脊柱外科，山東 濰坊 261041）

假性球麻痹是神經(jīng)系統(tǒng)疾病常遇到的臨床癥狀，病因常見于腦血管疾病、腦炎、顱內(nèi)腫瘤、顱外傷等，臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、語言障礙、吞咽困難及飲水嗆咳，患者出現(xiàn)假性球麻痹直接影響到病情的轉(zhuǎn)歸，如出現(xiàn)吸入性肺炎，可增加治療的困難，嚴重者甚至危及生命。腦卒中致假性球麻痹屢見報道，而外傷所致及合并頸椎骨折的卻鮮有報道。我院自2009年1月至2011年10月收治3例頸椎骨折合并假性球麻痹患者，從插管、心理護理、吞咽功能訓練及并發(fā)癥預防方面進行護理干預，取得了良好的效果?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組3例，均為男性，年齡18～21歲。都系車禍傷致頸椎骨折伴不同程度的顱外傷，均符合假性球麻痹診斷標準[1]。其中2例為術前既有吞咽障礙、飲水嗆咳癥狀；另1例為術后第2天出現(xiàn)，并逐漸加重致失音、洼田飲水實驗5級。

2 插管方法

此類患者由于不能吞咽，同時頸椎骨折不能隨意彎曲頸椎，常規(guī)置胃管的方法有一定難度，成功率很低，增加患者痛苦，同時反復插管還會導致患者鼻咽部黏膜損傷、水腫等，增加患者心理負擔。我們?nèi)?cè)臥位拉舌插管法[2]。讓患者側(cè)臥，用石蠟油潤滑鼻腔和胃管，胃管末端置于水中，當胃管插入咽部（約14cm）感到有阻力時，助手用拉舌鉗將舌頭拉出，術者即可將胃管順利插入。當患者側(cè)臥位時，口咽通道不再受阻，同時由拉舌鉗的作用，舌根完全拉出，口咽通道比正常情況下還要增大所以能順利插管。胃管的置管長度按常規(guī)應插入45～55cm，但臨床實踐中，經(jīng)手術操作者多次驗證此長度未達到胃內(nèi)的理想位置導致胃腸減壓效果不佳，護理人員將胃管的插入長度在常規(guī)的基礎上延長5～10cm后置入[3]，使胃管前端達胃體或幽門處，既有利于對患者進行鼻飼，也達到了良好的引流效果。

3 心理護理

患者突如其來遭受嚴重創(chuàng)傷，對疾病及預后的不認知容易使患者產(chǎn)生焦慮、絕望、沖動、依賴以及人際敏感的心理改變。治療期間，讓患者接受有針對性的系統(tǒng)心理護理。措施包括：①營造良好的護患關系，有針對性地與其溝通，取得患者的信任。②加強心理疏導及健康教育，減輕患者的心理負擔，使其積極配合并參與吞咽功能訓練。③講述成功事例，鼓勵患者家屬參與制訂吞咽功能康復訓練計劃，掌握鼻飼、吞咽進食功能訓練的方法及注意事項，盡最大努力使患者完全康復。

4 吞咽功能訓練

間接吞咽訓練[4]：①指導患者反復練習空咀嚼、皺眉、鼓腮、吹氣、張頜、閉頜運動，伸舌做左右、前后、舌背抬高運動或阻力運動。②咽部冷刺激：用冰凍的棉棒輕輕、緩慢刺激患者軟腭、腭弓、舌根及咽后壁各處[5]，提高其敏感性，促進局部肌肉的收縮，誘發(fā)吞咽動作，每處10s。③呼吸功能訓練：練習緩慢深呼吸等。以上訓練每天2次，每次20～30min。

直接吞咽訓練[4]：患者出現(xiàn)吞咽功能，即可開始直接吞咽訓練。①體位：患者術后可適當抬高床頭30°，這樣可以保證咽部最大限度地擴大，使食物順利進入，并且可以防止誤吸。②食物選擇：糊狀食物最不易吸入氣管，而純液體、稀湯最易嗆入氣管，應該根據(jù)患者的病情輕重及病情的發(fā)展，按照煮爛的食物-剁碎的食物-正常食物的順序來調(diào)整。為補充水分，飲水時不應該加糖或奶，酸性或含脂肪的濃湯易引起吸入性肺炎，應該減少攝入。不要用吸管，每次進食后輕咳數(shù)聲，進食時多做幾次吞咽動作，用力吞咽食物使其通過咽部。每次吞咽后，囑咐患者要連續(xù)多做幾次空吞咽，把先前的食物完全咽下后再繼續(xù)進食。③進食量：先以少量（2～3mlL試進食，此后根據(jù)患者病情恢復的具體情況逐次遞加進食量，對于能夠咀嚼但舌頭不能把食物送進口腔深處的患者，應該用調(diào)羹將食物送至舌根處，以便于患者吞咽。

5 并發(fā)癥的預防

吸入性肺炎是球麻痹患者常見的并發(fā)癥，多由于飲水嗆咳、食物反流、鼻飼不當?shù)仍蛩?，可引起發(fā)熱、氣促、缺氧，嚴重者危及生命。預防措施：①呼吸道的管理：定時翻身拍背、霧化排痰，鼓勵患者深呼吸，進行有效咳嗽。以促進呼吸功能的恢復。②鼻飼管的管理：將胃管的插入長度在常規(guī)的基礎上延長5～10cm后置入，使胃管前端達胃體或幽門處，既有利于對患者進行鼻飼，也起到了良好的預防吸入性肺炎的作用。③飲食護理：鼻飼前先行排痰，進行胃留試驗，當胃潴留物 ＞150mL應停止鼻飼，且一次鼻飼量以≤200mL為宜，每天6～8 次，灌注速度宜慢，以免胃急劇擴張或胃內(nèi)壓突然升高而增加食管反流和誤吸。④臥位：從鼻飼開始至結(jié)束1～2h，一直給患者半臥位，即抬高床頭 30°～40°，有利于食物重力作用通過，幽門進入小腸，減少胃內(nèi)容物潴留，利于胃內(nèi)容物排空和食物消化，有效減少或避免反流與誤吸。⑤保持口腔清潔：觀察口腔有無潰瘍、感染等，特別注意雙頰部和口咽部兩個易殘留污垢和細菌的部位，應每日進行口腔護理 2 次，根據(jù)pH 值選用合適的漱口液，以減少口腔細菌的定值。

[1]呂傳真.神經(jīng)病學[M].上海:上?？茖W技術出版社,2004:126-154.

[2]徐亞金.舌后墜患者插胃管方法探討[J].中華護理學雜志,1999,34(5):303.

[3]張紅艷,任安南1緩速與快速置胃管方法的效果觀察[J].護理學雜志,2002,17(3):1631.

[4]楊錦媚,潘惠珍,李桂萍.腦卒中吞咽障礙的康復護理現(xiàn)狀[J].護理研究,2006,20(11):3029-3030.

[5]粟瀅波,馬秀琴,顧蓮芳.腦卒中后延髓麻痹吞咽障礙的綜合治療[J].中國康復,2004,19(5):305.