黎 劍

（桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

肺系疾患的主要證候之一就是咳嗽?？v觀歷史，歷代醫(yī)家對(duì)于咳嗽都有不同見解。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的論證。《景岳全書》又論“咳嗽一證，竊見諸家立論大繁，皆不得其要，多致后人臨證莫知所從，所以治難得效。” 張景岳將咳嗽證型由分為外感、內(nèi)傷兩類。《河間六書》中又提及“寒暑燥濕風(fēng)火六氣，皆令人咳”。且根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)春夏秋冬四季均有咳嗽發(fā)生，對(duì)于四季不同，對(duì)于咳嗽的治療也不相同。春季多感風(fēng)溫而咳嗽，夏季易患風(fēng)熱咳嗽，秋季風(fēng)燥多屬肺陰虛而咳嗽，冬季風(fēng)寒襲肺而咳嗽[1]。根據(jù)四季不同的病因病機(jī)，中醫(yī)中藥對(duì)于咳嗽的治療如下所述。

1 春季多感風(fēng)溫而咳嗽的治療

1.1 治病機(jī)制

風(fēng)溫咳嗽的病因多是由于溫?zé)嶂昂巷L(fēng)邪侵襲人體。風(fēng)為陽(yáng)邪，風(fēng)性主動(dòng)、輕揚(yáng)開泄、善行數(shù)變。溫也是陽(yáng)邪，其可灼熱傷津[2]。陰平平衡則不發(fā)病，風(fēng)溫之邪相合則陽(yáng)盛而陰傷。傷肺陰則生咳嗽。

1.2 診斷

風(fēng)溫咳嗽多有傳染性，起病較急。臨床主癥有身熱、惡風(fēng)、喉中不適。舌脈表現(xiàn)為舌紅、苔黃、脈浮數(shù)。并伴有頭痛、發(fā)汗、渴欲飲水。

1.3 辨證論治

《溫病條辨》提出“ 凡風(fēng)溫者，始于上焦，在手太陰。”在治療當(dāng)中，知道是肺受累及，但對(duì)于風(fēng)邪和溫邪的輕重比例還要仔細(xì)斟酌，若風(fēng)邪重則祛風(fēng)的同時(shí)兼辛涼治溫，反之亦然。并且要對(duì)風(fēng)溫的傳遍規(guī)律很熟悉[3]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“ 風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼”，所以風(fēng)溫咳嗽當(dāng)以辛涼解表法。根據(jù)治則選取方藥即可。

春季是氣溫回升，此時(shí)患者多感溫邪而發(fā)病。根據(jù)五行規(guī)律，時(shí)令為木，所屬為肝臟，所以臨床可以見到咳嗽合并兩脅肋疼痛的患者，主要因?yàn)楦文局畾馍l(fā)太過，肝木制約肺金（肝火犯肺），則生咳嗽，治療在銀翹散加減的基礎(chǔ)上還可以佐以疏肝理氣之藥。

2 夏季易患風(fēng)熱咳嗽的治療

2.1 治病機(jī)制

夏季熱邪易侵襲人體，本病多因外邪襲肺，肺失清肅，肺氣不宣，上逆而咳。風(fēng)熱咳嗽如若不及時(shí)治療，常見變證即兼其他邪氣而病。導(dǎo)致咳嗽遷延不愈。

2.2 診斷

臨床表現(xiàn)為咳嗽，或伴有發(fā)熱。舌紅、苔黃或黃膩、脈浮數(shù)。并有頭痛、鼻塞流涕、咽喉腫痛、口渴、尿少便干等。西醫(yī)檢查中血常規(guī)、胸部透視等發(fā)現(xiàn)有不同程度的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高以及肺部紋理增粗增多或炎性改變[4]。

2.3 辨證論治

《素問》有云：“風(fēng)淫于內(nèi)，，治以辛涼，佐以苦甘。”取味苦性涼的中藥，上焦風(fēng)熱得以疏散，同時(shí)藥走肺絡(luò)以達(dá)到清肺熱來(lái)止咳嗽。治當(dāng)以疏風(fēng)解熱，，宣肺止咳。辨證如果是邪氣盛而正氣未衰，那么不應(yīng)該太早使用滋膩、鎮(zhèn)咳、收澀之類的藥物。 如若過早使用容易閉門留寇[5]。從而使疾病傳變。

夏季氣候炎熱，此時(shí)時(shí)令主火，在臟屬心，可有咳嗽劇烈伴有胸痛者，治療過程中可以加寬胸理氣、清心降火的藥物（如：桅子）。發(fā)生在這個(gè)季節(jié)的咳嗽多劇烈，同時(shí)熱像明顯。治療以桑菊飲加止嗽散加減。治療過程中應(yīng)該注意辨證論治。如若痰液濃稠，色黃者，加黃芩、瓜蔞等苦寒之藥。風(fēng)熱夾暑者，在遠(yuǎn)方的基礎(chǔ)上配上六一散加減。對(duì)于熱傷肺金的可以加天花粉等。

3 秋季風(fēng)燥多屬肺陰虛而咳嗽

風(fēng)燥咳嗽：根據(jù)五行學(xué)說(shuō)燥為秋之主氣，對(duì)應(yīng)的臟腑為肺。燥咳依據(jù)時(shí)令分為涼燥和熱燥?！皼稣?，寒之淺也”，多因風(fēng)寒之邪與燥邪相合，多發(fā)于秋季。癥狀與風(fēng)寒咳嗽很像，但是特征癥狀是干咳或咳而少痰，唇干咽燥，舌干，脈浮。治療當(dāng)以溫潤(rùn)止咳為主，辛溫疏表為輔。臨床多用杏蘇散加減化裁[6]。對(duì)于溫燥，多發(fā)生在秋末冬初，由于此時(shí)天氣雖然寒冷，空氣干燥，肺喜潤(rùn)勿燥，肺司呼吸而失其清潤(rùn)而引發(fā)咳嗽。癥狀多見咳嗽痰粘而少，聲音嘶啞，咽喉癢而不適，面赤，喜冷飲，小便黃、大便干燥，唇干，舌紅，苔黃燥。臨床治當(dāng)清涼甘潤(rùn)之劑，宣肺潤(rùn)燥。多用桑杏湯加減。

秋季氣候干燥，此時(shí)時(shí)令主秋，在臟屬于肺。肺喜潤(rùn)勿燥，所以治療應(yīng)以滋陰潤(rùn)肺為主，慎用大劑量的解表藥，以免醫(yī)用損耗津液和陽(yáng)氣。因時(shí)令所屬，此時(shí)人體是肺陰最虛的時(shí)候，治療以桑杏湯加止嗽散加減為主方。如果痰中帶血者可以加白茅根等，如果津傷太重要適量加沙參、麥冬等滋陰藥物。熱重的還有加石膏等生津之藥[7]。

4 冬季風(fēng)寒襲肺而咳嗽

風(fēng)寒咳嗽在剛起病的時(shí)候，由于風(fēng)寒肅肺、肺衛(wèi)失宣。，患者癥狀為頭身酸痛、無(wú)汗、惡寒發(fā)熱、咳嗽。且伴有痰液清晰，色白。舌象，脈象表現(xiàn)為舌淡苔白，脈浮緊。治當(dāng)解表散寒，宣肺肅降。肺氣恢復(fù)則咳嗽自愈。

風(fēng)寒咳嗽的表邪解除以后，此時(shí)表癥緩解或消失，此時(shí)癥狀以咳嗽為主，且痰多色白或咳吐不利，咽癢不適等。舌脈表現(xiàn)為：舌淡色青，苔白膩。脈弦緊或濡緩。有醫(yī)家認(rèn)為此時(shí)肺之寒氣未完全去除，雖然表邪癥狀不重，但是應(yīng)當(dāng)在治療咳痰時(shí)著重清除肺寒痰濕。雖有咳嗽反復(fù)發(fā)作，但是不應(yīng)過早斂肺止咳，或者用壅補(bǔ)之方。否則容易引起肺氣不宣、氣道不暢、痰濕不去、咳嗽反復(fù)發(fā)作。此時(shí)以宣肺祛痰為主要治則。采取祛痰方藥和宣肺方藥加減配伍。

冬季氣候寒冷，咳嗽最易發(fā)作。此時(shí)時(shí)令主冬，在臟為腎，而腎主納氣、主水，所以臨床也能見到一些患者，咳嗽氣逆，咳嗽的同時(shí)伴有腰背疼痛。出現(xiàn)這種情況時(shí)要用烏藥、附子、桑寄生等以滋補(bǔ)腎氣，溫陽(yáng)散寒。使得氣機(jī)通暢，則咳止。

在臨床治療咳嗽中，要考慮到因?yàn)闀r(shí)令的變遷，從而可以引起外感邪氣和內(nèi)因邪氣對(duì)臟腑的不同影響。從而要根據(jù)不同臟腑和時(shí)令改變用藥的配伍和劑量。在用藥方面，在遵循辨證論治的基本原則的基礎(chǔ)上，注意咳嗽的個(gè)性特點(diǎn)。肺為華蓋，臟位最高，古代醫(yī)家有“治上焦如羽，非輕不舉”的論述。所以在治療咳嗽選用藥物的時(shí)候，若選用藥性相近的藥物則用花葉類而不用根莖類、選用辛寒類而不選用苦寒之品。中醫(yī)中藥對(duì)于四季咳嗽的治療有其獨(dú)特和成熟的治療方案和方藥，有待于進(jìn)一步的深入研究。

[1]張曉丹,陳西平,鄧中甲.止嗽散“治諸般咳嗽”淺議[J].山東中醫(yī)雜志,2010,29(10):725.

[2]李娌.聽咳嗽辨疾病[J].百姓生活,2009(2):55.

[3]李建明.治療咳嗽15法[J].藥物與人,2008(7):38.

[4]林琳,寇輝.中醫(yī)藥治療外感咳嗽的進(jìn)展[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2010,14(12):55.

[5]董超英.外感咳嗽中醫(yī)治療分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(11):150.

[6]孟凡吉.李延教授治療外感咳嗽經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)研究,2008,21(5):42-43.

[7]張艷霞.止嗽散加味治感冒后久咳48例[J].中國(guó)民間療法,2007(6):38.