覃振能 龐創(chuàng)生 吳方勇

（廣西貴港覃塘區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，廣西 貴港 537121）

過去常用硅膠管行胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸，需切開皮膚，創(chuàng)傷大、疼痛明顯，患者不敢深呼吸，影響肺復(fù)張，且并發(fā)癥較多。2007年2月至2011年2月有12例自發(fā)性氣胸在我科住院，均應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔置管閉式引流治療，取得較好療效，操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

12例自發(fā)性氣胸患者均采用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔置管閉式引流治療，其中女性3例（25%），男性9例（75%），年齡15～75歲?；颊吲R床表現(xiàn)：咳嗽、呼吸困難、胸痛及發(fā)紺等。發(fā)病時(shí)間3h～10d，胸部正側(cè)位X線片或胸部CT檢查確診。其中右側(cè)氣胸8例，左側(cè)氣胸4例，肺被壓縮30%～60%。肺結(jié)核4例，矽肺2例，慢性阻塞性肺疾病2例，特發(fā)性氣胸4例。

1.2 方法

1.2.1 材料

中心靜脈脈導(dǎo)管穿刺包，內(nèi)含中心靜脈導(dǎo)管一根（單腔或雙腔均可），穿刺針器一支，一根J型導(dǎo)引鋼絲，一根擴(kuò)張器；一條一次性無菌輸液延長(zhǎng)管；一次性無菌胸腔閉式引流瓶一個(gè)；無菌生理鹽水500mL一瓶。

1.2.2 操作步驟

做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，取得患者及家屬的理解與配合，簽好手術(shù)同意書。在病房進(jìn)行，患者取坐位或半臥位，多選第二肋間鎖骨中線為穿刺點(diǎn)或根據(jù)胸部X線片或肺CT選擇穿刺部位。0.3%碘伏常規(guī)消毒局部皮膚，戴無菌手套，鋪無菌孔巾，2%利多卡因局麻。左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿穿刺點(diǎn)肋骨上緣垂直進(jìn)入，當(dāng)有落空感時(shí)，說明已進(jìn)入胸膜腔，回抽注射器，如有抽出氣體即證實(shí)。右手將J型導(dǎo)引鋼絲從注射器尾部沿針芯推送，進(jìn)入胸腔內(nèi)約7-8cm左右，固定好導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針。以擴(kuò)張器沿導(dǎo)引鋼絲擴(kuò)張穿刺點(diǎn)皮膚后退出，將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)引鋼絲推送入胸腔7～8cm左右，退出導(dǎo)引鋼絲，當(dāng)導(dǎo)引鋼絲的J型頭退到接近中心靜脈導(dǎo)管的末端時(shí)扣好鈕扣或三通管開關(guān)，固定好中心靜脈導(dǎo)管，將輸液延長(zhǎng)管連接中心靜脈導(dǎo)管，接通水封瓶（水封瓶?jī)?nèi)事先加好無菌生理鹽水），打開中心靜脈導(dǎo)管上的鈕扣或三通管開關(guān)，見水封瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)及氣體逸出。穿刺點(diǎn)皮膚再次用0.3%碘伏消毒，用醫(yī)用膠貼將中心靜脈導(dǎo)管固定于胸壁。

1.2.3 同時(shí)對(duì)患者的原有疾病進(jìn)行治療，囑患者臥床休息，間斷做深呼吸動(dòng)作以利肺復(fù)張，吸氧、抗感染及對(duì)癥治療。

1.2.4 觀察項(xiàng)目

在治療過程中應(yīng)注意觀察患者咳嗽、呼吸困難、胸痛及紫紺等癥狀改善情況，經(jīng)過望、觸、叩、聽比較雙肺是否對(duì)稱，是否恢復(fù)正常，觀察水封瓶?jī)?nèi)水柱是否有波動(dòng)，是否有氣體逸出，檢查中心靜脈導(dǎo)管是否通暢，穿刺部位是否有出血及皮下氣腫；中心靜脈導(dǎo)管是否有外移及脫出；必要時(shí)可復(fù)查胸片以了解肺復(fù)張情況及中心靜脈導(dǎo)管位置。

1.2.5 拔除導(dǎo)管的時(shí)機(jī)

水封瓶?jī)?nèi)水柱無波動(dòng)、無氣泡逸出，雙肺望、觸、叩、聽對(duì)稱，患側(cè)肺部呼吸音恢復(fù)正常，排除引流管堵塞因素后，復(fù)查胸片，如證實(shí)肺已復(fù)張，用肝素帽封管24h?；颊卟∏闊o反復(fù)，可拔除中心靜脈導(dǎo)管。

2 結(jié) 果

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①治愈：肺全部復(fù)張，氣體完全消失；②有效：肺大部分復(fù)張，氣體明顯減少；③無效：被壓縮的肺無明顯復(fù)張或病情加重。

2.2 治療效果

12例均一次穿刺成功。經(jīng)上述引流治療后，治愈10例，治愈率83.33%?；挤螐?fù)張時(shí)間1h～3d，平均2d，2例超過3d未復(fù)張，改用普通硅膠管行胸腔閉式引流。

2.3 不良反應(yīng)

12例患者均無不良反應(yīng)，10例穿刺點(diǎn)稍痛，口服止痛藥后即緩解。

3 討 論

自發(fā)性氣胸是自行發(fā)生，并無胸部外傷史，其中原發(fā)性氣胸指常規(guī)X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病變，多見于20～40歲、體型瘦長(zhǎng)男性。目前自發(fā)性氣胸常規(guī)的治療方法中，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、氣胸的類型、肺壓縮程度、氣胸原因、有無并發(fā)癥、復(fù)發(fā)的可能性等，可選擇保守治療、排氣治療、外科手術(shù)治療、胸膜粘連術(shù)等[1]。如果患者有肺部基礎(chǔ)疾病時(shí)易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，可出現(xiàn)呼吸衰竭，危及生命[2]。胸腔置管閉式引流是臨床上治療自發(fā)性氣胸最常用的方法[3]。以往行外科手術(shù)，小切口切開胸壁，硅膠管胸腔閉式引流，對(duì)組織有一定損傷、疼痛較重，活動(dòng)受到限制，常需縫合，愈合后有疤痕，影響美容[4]。在置管成功率及撥管時(shí)間方面中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流與使用硅膠管胸腔閉式引流差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。但有以下優(yōu)點(diǎn)：①取材方便，操作簡(jiǎn)單、迅速、安全，單人可完成，特別適用于體質(zhì)差、病情重者；②中心靜脈導(dǎo)管組織相容性好，不刺激組織，可長(zhǎng)期置管，并發(fā)癥少，出血少，發(fā)生感染、胸膜反應(yīng)率低；③組織創(chuàng)傷小，痛苦小，傷口愈合快，無需縫合，住院時(shí)間短，費(fèi)用低。④引流排氣充分，不易引起胸膜粘連增厚。皮下氣腫的防治：擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚及皮下組織時(shí)，不能擴(kuò)張到胸膜壁層。部分文獻(xiàn)報(bào)道因?qū)Ч軆?nèi)徑較細(xì)，容易堵管，我們?cè)诿咳崭鼡Q輸液延長(zhǎng)管時(shí)用生理鹽水沖洗中心靜脈導(dǎo)管（雙腔較便于沖洗），大大地減少了堵管現(xiàn)象的發(fā)生?？傊行撵o脈導(dǎo)管胸腔留置閉式引流治療自發(fā)性氣胸操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性高、患者痛苦輕，費(fèi)用低，值得推廣。

[1]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:148-150.

[2]劉潤(rùn)萍,梁廣麗.慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸45例臨床分析[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2008,6(3):279.

[3]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:110-115.

[4]王毅,李德印,王寶梅.中心靜脈導(dǎo)管治療自發(fā)性氣胸45例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥報(bào),2008,5(8):162.

[5]王曉紅,吳睿,蘇梅,等.中心靜脈導(dǎo)管閉式引流治療自發(fā)性氣胸42例臨床觀察[J].臨床肺科雜志,2008,13(4):462-464.