王繼民

（吉林省松原市前郭縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 前郭 138000）

臨床上腦卒中是急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征，又稱中風(fēng)或稱腦血管意外。是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病及多發(fā)病，其發(fā)病率、患病率和病死率隨年齡增長(zhǎng)而增加，其男性高于女性，男∶女約為1.3∶1～1.7∶1。按病理性質(zhì)改變臨床又分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多因素與腦卒中的發(fā)生及發(fā)展有密切關(guān)系，如高血壓、血脂異常、TIA和腦卒中史、心臟病、糖尿病、吸煙及酗酒等是腦卒中的危險(xiǎn)因素，而高血壓卻是最嚴(yán)重或獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，約70%的腦卒中患者均表現(xiàn)為高血壓。無(wú)論收縮壓或/和舒張壓增高都會(huì)增加腦卒中的發(fā)病率并呈線性關(guān)系。而且，血壓與腦出血或腦梗死的發(fā)病危險(xiǎn)性均呈正相關(guān)，有效控制高血壓可顯著降低腦卒中的發(fā)病率。實(shí)踐表明，腦卒中患者急性期血壓的管理不僅直接影響預(yù)后，也事關(guān)腦卒中二級(jí)預(yù)防的成敗。多年來(lái)臨床對(duì)腦卒中急性期高血壓處理爭(zhēng)議頗多，如何處理這一問(wèn)題具有重要臨床意義，本文僅就有關(guān)問(wèn)題簡(jiǎn)述如下。

1 腦卒中的發(fā)病機(jī)制

腦卒中急性期的血壓升高可能是多方面的因素，如原發(fā)性高血壓病，腦卒中后應(yīng)激性刺激，膀胱充盈，疼痛、情緒激動(dòng)、隱性高血壓及機(jī)體本身對(duì)缺氧和顱內(nèi)壓增高的生理反應(yīng)。此外，還可能與因住院而產(chǎn)生的精神緊張和焦慮有關(guān)[2]。

1.1 原發(fā)性高血壓

臨床上發(fā)生腦梗死或腦出血的患者常伴高血壓，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)證實(shí)急性腦卒中后前24h血壓是呈顯著波動(dòng)的。大約80%的急性患者入院時(shí)血壓是升高的，至少30%的患者以往有高血壓病史。

1.2 反應(yīng)性高血壓

多數(shù)人認(rèn)為腦卒中后的血壓增高對(duì)腦組織有保護(hù)作用。其原因與顱內(nèi)壓升高刺激了升壓中樞和內(nèi)源性兒茶酚胺升高及應(yīng)激使交感神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)過(guò)度反應(yīng)。

1.3 腦代謝的變化

由于腦組織缺血水腫或出血灶的占位效應(yīng)，造成顱內(nèi)壓增高。機(jī)體為了克服顱內(nèi)壓對(duì)腦供血的負(fù)面影響，以血壓代償性升高來(lái)保證足夠的腦血流量，否則可能因腦灌流不足致腦缺血進(jìn)一步加重。對(duì)于重癥腦卒中患者，尤其是腦干功能障礙者，其腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制嚴(yán)重受損甚至不復(fù)存在，腦血流量與血壓的關(guān)系幾乎變成線性關(guān)系，腦的血流量直接受制于血壓的變化，即所謂的血壓依賴性[3]。

2 腦卒中的處理原則

2.1 降壓是血壓管理的核心

缺血性卒中后半暗帶的存在是挽救缺血性腦組織的病理生理基礎(chǔ)。血壓升高可增加半暗帶區(qū)域的血流灌注，增加腦組織的存活機(jī)率。但血壓的過(guò)度降低會(huì)導(dǎo)致腦水腫，增加出血性轉(zhuǎn)換或血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，加重靶器官的損害，對(duì)主動(dòng)脈夾層、腎功能不全、高血壓腦病的患者可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果[4]。早在2002年國(guó)際卒中試驗(yàn)證實(shí)最佳收縮壓的臨界值是150mmHg，收縮壓在120～139mmHg卒中的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率最低。在此基礎(chǔ)上，收縮壓每增加10mmHg卒中風(fēng)險(xiǎn)增加4.2%。腦卒中急性期適度降壓治療給患者帶來(lái)獲益。

2.2 降壓的時(shí)機(jī)

由于短暫性血壓增高在卒中1周后恢復(fù)正常，故多主張?jiān)谧渲?周后才考慮加用抗高血壓藥物，除非患者血壓急驟升高而對(duì)癥處理無(wú)效。

2.3 個(gè)體化管理血壓

由于高血壓由多種復(fù)雜的尚不清楚的原因引起，所以在不同病因的作用下產(chǎn)生的機(jī)制也不盡相同。對(duì)患有高血壓腦病、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性心力衰竭的卒中伴高血壓患者則緊急降壓治療，如果雙側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄＞70%，降壓治療可能會(huì)起反作用。每個(gè)高血壓病患者的基礎(chǔ)血壓水平不盡相同，他們的合并癥亦有不同，需依據(jù)具體情況選用藥物和控制降壓程度?？蓞⒖蓟颊咂綍r(shí)血壓水平及原有藥物反應(yīng)情況選擇藥物。

2.4 平穩(wěn)降壓是主要原則

腦卒中急性期血壓與腦血流呈線性關(guān)系，這時(shí)血壓的輕微降低可能引起腦血流量減少，要使急性腦卒中患者腦血管自我調(diào)節(jié)能力恢復(fù)至發(fā)病前則需6個(gè)月，這是腦卒中后不宜過(guò)快過(guò)低降壓的一個(gè)主要原因。另一方面腦卒中患者以高血壓病和老年患者為多，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能差，對(duì)于血壓的急驟變化難以適應(yīng)，需緩慢使其血壓降至合理水平。有關(guān)資料研究表明，腦卒中后頭24h使平均血壓降低約10%～20%為宜，急速大幅度的降壓必然產(chǎn)生腦缺血損害的后果。

2.5 注意靶器官的保護(hù)

在降壓治療中，靶器官的保護(hù)性治療尤其重要，重點(diǎn)是心、腦、腎等器官。它們的功能好壞直接影響患者的預(yù)后。

3 腦卒中的降壓藥物選擇

在選用降壓藥物方面，宜應(yīng)用鈣拮抗劑，ACEI和血管擴(kuò)張劑烏拉地爾、硝普鈉等。不宜使用對(duì)腦血管有收縮作用的β受體阻滯劑[5]。肼苯噠嗪對(duì)腦血管有較強(qiáng)的直接擴(kuò)張作用，能增加腦血流和顱內(nèi)壓，加重腦水腫，不宜使用。甲基多巴、可樂(lè)定、利血平、β受體阻滯劑等均可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用，如嗜睡、眩暈、抑郁等癥應(yīng)慎用。

4 小 結(jié)

綜上所述，腦卒中急性期的血壓調(diào)控并非是一個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題，必須認(rèn)真對(duì)待。既要依據(jù)指南，以循證醫(yī)學(xué)為借鑒，對(duì)血壓嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，適度、慎重的調(diào)控，合理的個(gè)體化治療，對(duì)于降低腦卒中患者的病死率，減輕致殘和防止復(fù)發(fā)均有重要臨床意義。

[1]馬家驥.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:557-575.

[2]劉明雅.卒中后高血壓的處理[J].中華臨床新醫(yī)學(xué),2002,2(5):434.

[3]彭斌.缺血性腦卒中升壓與降壓爭(zhēng)論[J].中華高血壓雜志,2009,12(3):1059-1060.

[4]黃河威,黃如訓(xùn).腦卒中急性期的血壓調(diào)控[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,1999,6(2):46.

[5]黃嵐,趙曉輝.卒中伴高血壓的合理用藥[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2005,33(8):6-7.