許淑貞

（廣東省江門市臺山中醫(yī)院兒科，廣東 江門 529200）

兒科中采用腎上腺皮質(zhì)激素作為治療首選藥的常見腎臟疾病有腎病綜合征、腎小球腎炎和溶血尿毒綜合征，這類疾病的多數(shù)患兒應用常規(guī)的中長程激素療法可使病情緩解，但仍有部分患兒在常規(guī)治療后不緩解或?qū)に匾蕾嚮虺桶l(fā)，導致長期施用激素治療的不良反應明顯，預后差強人意。近年來，為探索新的治療方案，不少學者嘗試將超大劑量的腎上腺糖皮質(zhì)激素經(jīng)靜脈快速輸入，使血中濃度呈脈沖狀地急劇升高，達到高峰后即迅速下降，以期使其發(fā)揮強大的抗炎、抑制免疫功能等作用，同時減少嚴重副作用的發(fā)生[1]。這一激素沖擊療法（steroid pulse therapy，SPT）引起了廣大臨床工作者的關注，本文就激素沖擊療法在兒科腎臟疾病中的臨床應用展開探討。

1 沖擊療法藥物的選擇

糖皮質(zhì)激素作為免疫抑制劑，在腎臟疾病的治療中起著非常重要的作用，但治療機制仍未完全闡明，一般認為，它是通過非特異性抗炎、抑制白細胞趨化及穩(wěn)定溶酶體膜及抗補體等作用對目的疾病起到療效[2]，與此同時，它也可對機體帶來諸多不良反應。雖然沖擊療法與常規(guī)療法的藥物一樣均為糖皮質(zhì)激素，但其需要有大劑量激素起強大的抗炎、免疫和改善腎功能作用，并且機體血中濃度和激素生物學用量需迅速下降以避免嚴重副作用，因此我們在原則上應選用具有高效、短作用、且為水溶性的激素類制劑。甲基潑尼松藥理作用廣泛，其抗炎作用為皮質(zhì)醇的5倍，對人體免疫系統(tǒng)有強烈的抑制作用，并有抗脂質(zhì)過氧化、穩(wěn)定溶酶體膜、抑制蛋白水解酶釋放、增加局部血流量及促進鈣外移等多種作用。且其琥珀酸鹽極易溶于水，作用時間短暫，靜脈滴注后3h即顯示生物學半衰期，24h后體內(nèi)全部藥物基本排盡，可作為沖擊療法的最佳選擇。國內(nèi)外研究者推薦在排除高凝狀態(tài)和其他禁忌證后，小兒為15～30mg/（kg?d），為發(fā)揮最大功效首次可給予30mg/kg，溶解于5%葡萄糖液100～200mL中，在1～2h內(nèi)滴完，每日或隔日1次，連用3次為1個療程，間隔3～5日開始下1個療程，一般是不超過3個療程。另外，由于早期國內(nèi)藥源有限，有些學者將地塞米松代[3]或氫化潑尼松磷酸鈉[4]替用于沖擊療法，也取得了較好療效。但地塞米松屬于長效激素，如連續(xù)應用數(shù)日，其生物學作用將逐日遞增，易帶來嚴重副作用，所以在應用中，應多加注意至少不應長時間連續(xù)應用，這也是有人提議當無甲基潑尼松龍時，寧可選用氫化可的松而不用地塞來松的原因所在。

2 腎病綜合征的沖擊療法

腎病綜合征（nephritic syndrome，NS）是一組表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥的臨床癥候群，常見的病理類型有微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎、膜性腎病和局灶性節(jié)段性腎小球腎炎[2]。早在20世紀90年代初期，Murnaghan[5]和Ponticelli[6]就分別報告了用甲基潑尼松沖擊治療NS患兒有明顯的效果，前者對8例經(jīng)4周以上足量強的松治療無反應的特發(fā)性患兒進行4～6次沖擊后，有5例緩解；后者對多名頻繁復發(fā)的患兒采用沖擊治療后，能使病情長期持續(xù)緩解，2例復發(fā)發(fā)生于停藥后380d和180d，僅1例于緩解后28d復發(fā)。隨后，國內(nèi)學者對38例NS患兒施用沖擊療法（其中36例曾用足量潑尼松治療8周以上），結果29例水腫者，3周內(nèi)消腫21例，減輕8例，尿蛋白在4周內(nèi)轉(zhuǎn)陰20例，16例明顯減少，且原發(fā)性NS轉(zhuǎn)陰比例明顯高于繼發(fā)性NS。但張焱等[8]對以往應用甲基潑尼松沖擊治療復發(fā)病例的臨床資料進行回顧性分析，未能證實其療效優(yōu)于口服潑尼松，且治療期間可能出現(xiàn)不良反應。為了客觀評價甲基潑尼松沖擊與傳統(tǒng)的口服足量潑尼松對小兒腎病綜合征的療效及不良反應，他們又開展了前瞻性的隨機對照研究，這次研究[9]提示甲基潑尼松沖擊治療與口服足量潑尼松治療相比，表現(xiàn)出可使激素敏感的原發(fā)性腎病綜合征患兒尿蛋白更快轉(zhuǎn)陰的趨勢，但治療期間可能出現(xiàn)感染等不良反應，甲基潑尼松沖擊治療不能減少緩解后3個月內(nèi)的再次復發(fā)，對患兒體質(zhì)量和皮下脂肪分布的影響可能更小。除了甲基潑尼松外，有人還用地塞米松沖擊治療NS患兒，趙秀芳等[3]用10mg的地塞米松加l0%葡萄糖100mL靜脈滴注，連續(xù)3d，間隔4d進行第2個療程，沖2個療程后，經(jīng)復查尿蛋白轉(zhuǎn)陰，各種管型消失，浮腫消退；漆平等[10]則在潑尼松中長程治療的同時，給予地塞米松1.5～2mg（kg?d）加環(huán)磷酰胺10～12mg（kg?d）溶于10%葡萄糖溶液500mL靜脈滴注，連續(xù)靜脈滴注2d，間歇14d為1個療程，共用6個療程，雙沖擊療法期間停用潑尼松，42例療難治性NS患兒均獲得了滿意療效。

3 腎小球腎炎的沖擊療法

Bolton[11]的一項研究中，特發(fā)性新月體急進性腎炎47例，其中免疫復合物性及無免疫球蛋白型急進性腎炎患者21例，經(jīng)沖擊療法改善18例，而9例用傳統(tǒng)療法只有4例改善，兩者相比差異有統(tǒng)計學意義。Bolton還用甲基潑尼松沖擊治療9例典型特發(fā)性急進性腎炎，沖擊后4周，7例腎小球濾過率明顯增加血清肌酐降低，腎活檢病理改變明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)對經(jīng)過沖擊治療有效的患者隨訪2～86個月，遠期有效率高達為73%[11]。而Couser[12]的一項meta分析指出沖擊治療典型特發(fā)性急進性腎炎的有效率僅在50%～60%。Hasegawa等[13]用甲基潑尼松沖擊治療15例膜增殖性腎炎結果肌酐清除率由46mL/min增至68mL/min，70%的病例臨床癥狀改善，活檢系膜細胞減少。另外，甲基潑尼松沖擊療法對抗基底膜性典型特發(fā)性急進性腎炎可明顯改善肺出血腎炎綜合征的肺部病變，并且在急性腎炎早期也可利尿和改善腎功能[14]。

4 溶血尿毒綜合征的沖擊療法

本癥其發(fā)病機制與免疫異常有關。溶血尿毒綜合征是以溶血性貧血、血小板減少及急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)的一組綜合征，是引起兒童急性腎功能衰竭的原因之一，其發(fā)病迅速病死率高，常以透析為主的綜合性治療，但小兒機體病理生理變化大易致透析失衡綜合征，故兒科應加強非透析療法的治療。張毓文等[15]用MP沖擊治療2例危重患兒，在治療開始即見患兒一般情況及實驗室檢查逐日好轉(zhuǎn)，獲得顯著療效。楊波[16]對4例患兒采用甲基潑尼松沖擊治療的同時聯(lián)用肝素、尿激酶、蝮蛇抗栓酶，使患兒尿量增多，溶血迅速控制，血BUN和Cr均恢復正常，凝血酶原時間、血纖維蛋白原未見異常，且無出血傾向，最終無l例死亡，提示甲基潑尼松雖有促進凝血作用，但在血尿毒綜合征中合用抗凝療法后，凝血功能未見異常。

5 沖擊療法的副作用及并發(fā)癥

沖擊療法常見的副作用及并發(fā)癥有顏面潮紅、心悸、心動過速、血壓升高、暫時性高血糖和糖尿、消化道潰瘍，嚴重者可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、感染性精神病、高血壓腦病、腦出血、腎上腺功能不全、靜脈內(nèi)血栓形成、白內(nèi)障、青光眼及骨病等[4]。但從文獻報道來看，一般不良反應在停藥后即可消失，發(fā)生嚴重不良反應的情況并不多見。因此，只要在施行激素沖擊療法的過程中注意觀察，掌握適應證和禁忌證，輔以糾正電解質(zhì)紊亂、防消化道潰瘍，適當使用抗凝、出纖溶劑，就可避免嚴重不良反應的發(fā)生，將激素沖擊療法的優(yōu)勢發(fā)揮出來。

總之，應用激素沖擊療法不但對患有腎臟疾病的患兒，尤其對傳統(tǒng)治療難以奏效的患兒有較好的收效，而且可以減少糖皮質(zhì)激素用量，減輕皮質(zhì)激素長期應用的副作用，保持下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)的正常功能，具有較高的安全性。

[1]梁亞浩,劉光陵.兒童腎病綜合征免疫功能狀態(tài)的研究進展[J].中國全科醫(yī)學,2011,14(24):13-14.

[2]Chun CM.兒童原發(fā)性腎病綜合癥治理方案[J].中南大學學報:醫(yī)學版,2008,33 (1): 1-7.

[3]陳述枚.腎病綜合征患兒的生長問題[J].廣西醫(yī)學,2001,22(1):12-13.

[4]李必學,婁兆標.大劑量激素沖擊療法在腎臟疾病中的應用[J].中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志,2006,4(9):11-14.

[5]Shenoy M,Plant ND,Lewis MA,et al.Intravenous methylprednisolone in idiopathic childhood nephrotic syndrome[J].Pediatr Nephrol,2010,25(5):899-903.

[6]Ponticelli C,Passerini P,Salvadori M,et al.A randomized pilot trial comparing methylprednisolone plus a cytotoxic agent versus synthetic adrenocorticotropic hormone in idiopathic membranous nephropathy[J].Am J Kidney Dis,2006,47(2):233-240.

[7]范樹穎,張碧麗,王文紅,等.兒童原發(fā)性腎病綜合征頻反復相關因素分析[J].國際兒科學雜志,2011,38 (2): 201-203.

[8]張焱,黃建萍,肖慧捷,等.甲基潑尼龍沖擊治療小兒腎病綜合征復發(fā)療效觀察[J].臨床兒科雜志,2007,25 (4):274-277.

[9]張焱,黃建萍,肖慧捷,等.甲基潑尼松龍沖擊治療小兒激素敏感腎病綜合征的臨床隨機對照研究[J].臨床兒科雜志,2010,28(4):320-324.

[10]漆平,杜光會,鐘敏.小兒難治性腎病綜合征雙沖擊治療的觀察及護理[J].當代護士:學術版,2008,6(7):38-39.

[11]Bolton WK.Pulmonary Renal Syndrome and Emergency Therapy[J].Contrib Nephrol,2010,165:166-173.

[12]McCaffrey J,Farrell C,Whiting P,et al.Corticosteroids to prevent extubation failure: a systematic review and meta-analysis[J].Intens Care Med,2009,35 (6): 977-986.

[13]林炯程,胡偉新.過敏性紫癜性腎炎的治療現(xiàn)狀[J].醫(yī)學研究生學報,2008,21 (4):271-273.

[14]全美盈,李響,高志冬,等.免疫抑制藥物在治療腎小球腎病中的應用進展[J].實用藥物與臨床,2007,10(4):240-243.

[15]張毓文.血液透析療法在兒科臨床的應用[J].小兒急救醫(yī)學,2002,9(2):65-67.

[16]楊波.甲基強的松龍沖擊治療兒童溶血尿毒綜合征 4 例[J].河南醫(yī)藥信息,1997,5 (4):42-42.