陸 統(tǒng)

浙江省華強(qiáng)中等職業(yè)學(xué)校（浙江特殊教育職業(yè)學(xué)院），浙江杭州 310017

1 臨床表現(xiàn)

“腰椎間盤突出癥”是臨床上的常見病，主要病因椎間盤彈性降低，椎間隙變窄，在外力的作用下，髓核向后外突出，或長(zhǎng)期坐姿不當(dāng)，腰部肌張力增高，使得椎間盤內(nèi)壓力升高，退變的椎間盤突出。主要表現(xiàn)為：①腰部疼痛，一般這一癥狀都是本病最突出和最主要的。腰部持續(xù)性鈍痛為其主要表現(xiàn)。②腿部放射性疼痛，通常在腰痛減輕或消失后這一癥狀出現(xiàn)。這種腰部至大腿及小腿后側(cè)的放射性刺痛感或麻木感可以一直延伸到足底部。③常見跛行，間歇性跛行的臨床表現(xiàn)與腰椎管狹窄相似。④下肢麻木、溫度覺變化:下肢麻木往往多和疼痛一起產(chǎn)生，少數(shù)患者可表現(xiàn)為單純麻木，也有患者會(huì)感覺下肢發(fā)冷、發(fā)涼等溫度覺變化。⑤馬尾神經(jīng)癥狀:因馬尾神經(jīng)受到壓迫，這類患者會(huì)陰部可出現(xiàn)麻木、刺痛，大小便不適?；蚩赡蚴Ы?，或可出現(xiàn)陽(yáng)痿，嚴(yán)重的患者下肢不全性癱瘓。

腰椎滑膜嵌頓癥，中醫(yī)稱之為“閃腰”、“腰岔氣”，是臨床常見的急性腰痛的原因之一［1］。本病因腰肌力量不足，滑膜松弛，突然腰部屈曲旋轉(zhuǎn)，從而造成滑膜嵌入關(guān)節(jié)腔引起局部劇烈疼痛。臨床上主要表現(xiàn)為，傷后出現(xiàn)超出想像的腰部劇痛，往往立即腰部不能直起，功能喪失，疼痛劇烈。板腰駝背，臥位俯仰不能，側(cè)臥位癥狀稍有減輕，伸腿，咳嗽時(shí)疼痛又會(huì)加劇。檢查腰椎關(guān)節(jié)滑膜嵌頓處壓痛明顯，甚至臂部和下肢有牽拉痛，單側(cè)或雙側(cè)坐骨神經(jīng)亦有疼痛。但神經(jīng)根壓迫體征不明顯，可與腰椎間盤突出癥鑒別。

2 鑒別診斷

臨床上常會(huì)看到一些患者，因?yàn)檠刻弁磥淼结t(yī)院就診，想盡快查出病因和早點(diǎn)解除疼痛，做了CT或MRI檢查,顯示為腰椎間盤突出，從而進(jìn)行牽引和理療、消炎止痛藥物等治療，但是效果卻并不明顯，為此產(chǎn)生很多疑惑或者醫(yī)患關(guān)系的不便。其實(shí)，這可能就是腰椎關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥，也可以說是腰椎小關(guān)節(jié)紊亂引起的疼痛，而這種癥狀本也只需進(jìn)行推拿松解和正骨手法復(fù)位治療便可痊愈，使得治療少走彎路，病人少承受疼痛。這中間如何對(duì)腰椎間盤突出癥和腰椎關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥進(jìn)行正確的鑒別診斷倒一直是困擾臨床醫(yī)生的問題，以下是筆者結(jié)合臨床總結(jié)的幾點(diǎn)鑒別要點(diǎn)。

腰椎間盤突出癥主要是椎間盤髓核向后突出，由此引發(fā)纖維環(huán)及椎間筋膜張力增高，神經(jīng)根受到壓迫，就會(huì)產(chǎn)生腰部疼痛、放射痛等癥狀。而腰椎關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥多由腰扭傷后小關(guān)節(jié)引起錯(cuò)位，關(guān)節(jié)滑膜嵌頓在錯(cuò)位的小關(guān)節(jié)之間所至，使得滑膜水腫,導(dǎo)致疼痛[2]。兩者產(chǎn)生的疼痛性質(zhì)類似，但存在不同點(diǎn)：①腰椎間盤突出癥男性發(fā)病多，而腰椎關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥女性多發(fā)，尤其腰背部肌肉松弛無力的女性最易發(fā)病;②腰椎間盤突出癥發(fā)病急、慢性均多，而腰椎關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥比較多的就是急性發(fā)病了，一般多有腰部扭傷史、青壯年多見，彎腰時(shí)，突發(fā)腰部一側(cè)或兩側(cè)劇烈疼痛，活動(dòng)受限，腰肌和臀肌痙攣，或可觸及條索狀硬物。③腰椎間盤突出癥一般有明確的坐骨神經(jīng)放射痛癥狀，若突出物只壓迫后縱韌帶時(shí)，只有腰痛；若壓迫神經(jīng)根時(shí)，則以下肢痛為主，并可沿坐骨神經(jīng)向下肢放射至小腿外側(cè)，多為單側(cè)，也有雙側(cè)，而腰椎關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥沒有此癥狀，雖然個(gè)別患者也有向下肢放射疼痛現(xiàn)象，但都在膝關(guān)節(jié)以上，不會(huì)超過。④腰椎間盤突出癥有較為明顯的神經(jīng)損傷的一些陽(yáng)性體征，如直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，下肢痛覺、位置覺、溫度覺及感覺障礙等。而腰椎關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥難以見到神經(jīng)系統(tǒng)檢查的陽(yáng)性體征。⑤腰椎間盤突出癥在影像學(xué)檢查上突出的椎間盤顯示就比較明顯，而腰椎關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥沒有，雖然有一部分患者也有顯示，但與神經(jīng)定位平面不一致。在X線片上腰椎間盤突出癥主要表現(xiàn)為椎間隙變窄，而腰椎關(guān)節(jié)滑膜嵌頓影像學(xué)上主要顯示為椎間關(guān)節(jié)間隙增寬，椎間隙不等寬，后方小關(guān)節(jié)排列方向不對(duì)稱。

3 討論分析

1934 年Mixter和Barr首先確認(rèn)退變的椎間盤突出是造成坐骨神經(jīng)痛的主要病因[3]。主要由于退變后凸起、破裂的腰椎間盤,壓迫脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng),引起癥狀。因此，解除突出物對(duì)神經(jīng)的壓迫是目前治療腰椎間盤突出癥的主要原則。治療上包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療方案。手術(shù)大致包括椎間盤鏡摘除術(shù)，椎間融合術(shù)，人工椎間盤置換術(shù)[4]等手術(shù)方法，也有藥物注射、推拿手法、針灸、牽引、理療等方面的措施。

保守治療是目前腰椎間盤突出癥的基本治療方法,對(duì)于體征輕,病程短的患者,通過保守治療可使病情得到緩解或治愈。有臨床研究表明，大多數(shù)腰椎間盤突出癥病人經(jīng)一定時(shí)間的保守治療，均可有效的緩解和控制疼痛，任何類型都可以發(fā)生癥狀的消退，因此在目前腰椎間盤突出癥的基本治療措施中保守治療還應(yīng)該是首選。但對(duì)于癥狀重，病史長(zhǎng)的患者，有明顯的手術(shù)指征，也可以通過手術(shù)治療。在手術(shù)治療方式中，傳統(tǒng)的術(shù)式，仍是目前常用且比較可靠的方法。顯微外科技術(shù)，僅適用單一節(jié)段突出，但復(fù)發(fā)率高。微創(chuàng)治療,雖然創(chuàng)傷比較小、而且恢復(fù)相對(duì)快、并發(fā)癥也少，但適應(yīng)證較窄，單純的膨隆型和突出型為其最佳適應(yīng)證。同時(shí)，手術(shù)后應(yīng)重視康復(fù)治療，如直腿抬高訓(xùn)練，此舉有利于防止神經(jīng)根的粘連，有利于神經(jīng)根水腫的消退，早期行腰腹肌功能鍛煉，也有利于脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)，減小術(shù)后腰腿痛的發(fā)生率。

腰椎關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥多由腰扭傷后小關(guān)節(jié)錯(cuò)位而致關(guān)節(jié)滑膜嵌頓在小關(guān)節(jié)之間所至。腰部劇痛，起痛急驟是本病特點(diǎn)。針對(duì)腰椎關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥治療目的主要是使小關(guān)節(jié)復(fù)位，解除關(guān)節(jié)間嵌頓的滑膜。但是由于腰部肌肉較厚實(shí)，受傷后劇烈疼痛刺激肌肉緊張以及采取保護(hù)性制動(dòng)體位，患者往往難以很好的配合，所以應(yīng)先使用常規(guī)推拿手法，使腰部肌肉得到放松，松解痙攣，才能順利進(jìn)行下一步手法整復(fù)。腰椎后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓的治療較為常用的手法如抖法、拉法、斜板法等[5]，都是一些行之有效的方法，只要診斷明確，手法操作得當(dāng)，都可取得立竿見影的效果。

綜上所述，在對(duì)腰腿痛疾病的臨床診療中，腰椎間盤突出癥的診斷有時(shí)過于松散會(huì)造成誤診,而在急性腰痛病癥中腰椎關(guān)節(jié)滑膜嵌頓常被誤診為腰椎間盤突出癥，導(dǎo)致治療時(shí)間延誤，病人增加痛苦。如果先入為主,主觀盲目地將腰腿痛與腰椎間盤突出癥聯(lián)系起來,極易造成誤診。個(gè)別醫(yī)生診治不認(rèn)真，不仔細(xì)對(duì)患者進(jìn)行檢查，只依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果即做出診斷，也有少數(shù)醫(yī)生將腰椎間關(guān)節(jié)滑膜嵌頓不加認(rèn)真鑒別便診斷成腰椎間盤突出癥，都按腰椎間盤突出癥進(jìn)行治療，不但給患者造成心理壓力，也給患者增加了過多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。認(rèn)真仔細(xì)地鑒別是能將腰椎間關(guān)節(jié)滑膜嵌頓與腰椎間盤突出癥進(jìn)行區(qū)分的。腰椎關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥患者多在變換體位時(shí)突發(fā)腰痛，疼痛劇烈，程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過一般的扭傷。強(qiáng)迫體位，腰部活動(dòng)受限，腰部肌張力不對(duì)稱，下肢無放射痛，手法治療常常立即見效。而腰椎間盤突出癥除了腰痛主癥外，還可表現(xiàn)為下肢放射痛癥狀，并見神經(jīng)受損的陽(yáng)性檢查體征。治療方面，腰椎間盤突出癥可根據(jù)患者的具體情況，制定合適的手術(shù)治療方案或非手術(shù)保守治療方案，而滑膜嵌頓的治療主要依靠手法復(fù)位，但由于腰部劇痛，肌肉痙攣，小關(guān)節(jié)嵌頓更加緊密，給治療增加難度。因此治療時(shí)先應(yīng)用推、拿、揉等手法松解肌肉，疏通經(jīng)絡(luò)解除痙攣，然后進(jìn)行手法整復(fù)，通過正骨手法使小關(guān)節(jié)復(fù)位，使嵌頓的滑膜解脫。因此，針對(duì)上述兩種病癥，只要仔細(xì)分析和掌握鑒別要點(diǎn)便可明確診斷，并且選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ň苁盏嚼硐氲男Ч?/p>

[1]陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:1501－1502.

[2]楊克勤,過邦輔.矯形外科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1992.

[3]D.C.薩比斯頓.克氏外科學(xué)(下冊(cè))[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1983:143.

[4]張福明,王春江,任怡,等.腰椎間盤突出癥的治療進(jìn)展[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2010,4(2):198-201.

[5]張金先,高會(huì)永,李本華,等.手法治療急性腰椎后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥[J].中國(guó)骨傷,2003,16(9):557.