張五德 王志軍 段勛偉 程建岳 王 耿 梁志偉 隨帥鋒

河南汝州市第一人民醫(yī)院胸外腫瘤外科 汝州 675000

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，目前手術(shù)在其綜合性治療模式中占據(jù)重要位置。隨著對腫瘤生物學(xué)行為和其病理生理機制的研究，手術(shù)范圍趨于縮小，乳腺癌改良根治術(shù)已經(jīng)成為治療I、Ⅱ期乳腺癌的主要術(shù)式。手術(shù)中由于對肋間臂神經(jīng)的認識不足，術(shù)后患者常出現(xiàn)上臂及腋窩皮膚的感覺異常，如麻木、酸脹、疼痛、蟻行感等，影響患者的生活質(zhì)量和心理健康［1］。我院自2008－2011年，行乳腺癌改良根治術(shù)54例，其中行保留肋間臂神經(jīng)手術(shù)47例，術(shù)后腋窩及上臂感覺障礙發(fā)生率明顯下降，取得良好臨床效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組54例均為女性患者，年齡35～66歲，平均45．2歲。按1997年國際抗癌聯(lián)盟臨床分期：I期22例，Ⅱ期32例。入組患者排除原有肢體麻木或運動障礙者，均行乳腺癌改良根治術(shù)Ⅰ式（Auchincloss－Madden法），術(shù)中完整保留肋間臂神經(jīng)47例，切除肋間臂神經(jīng)7例作為對照組。

1．2 手術(shù)方法 乳腺癌改良根治術(shù)Ⅰ式中，切除乳腺組織后，清掃到腋窩淋巴結(jié)時，顯露腋靜脈，清掃其周圍的淋巴脂肪組織，再沿胸壁由上而下清掃到第2肋間，在胸小肌外側(cè)緣脂肪囊內(nèi)即可見到與胸長神經(jīng)相垂直交叉，橫行走向上臂內(nèi)側(cè)的條索狀，即為肋間臂神經(jīng)，以橡皮條牽起神經(jīng)，自內(nèi)向外銳性剝離，保護好該神經(jīng)后再清掃其他腋窩淋巴脂肪組織。如腋窩淋巴結(jié)腫大質(zhì)硬時或有神經(jīng)受侵粘連者，則切除肋間臂神經(jīng)。

2 結(jié)果

本組54例患者中，成功保留肋間臂神經(jīng)組47例，上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺正常42例（89．36%），感覺異常5例（10．64%）；而切除肋間臂神經(jīng)組7例中有5例患者均有不同程度的感覺障礙，主要表現(xiàn)為患側(cè)胸壁、腋窩和上臂部位的疼痛、麻木和感覺障礙，恢復(fù)緩慢。保留肋間臂神經(jīng)的5例感覺異常均在術(shù)后1～2個月內(nèi)恢復(fù)，切斷肋間臂神經(jīng)組7例中5例感覺異常程度重，但多在術(shù)后3～6個月癥狀有所改善，2例術(shù)后恢復(fù)接近正常。保留肋間臂神經(jīng)組與切除肋間臂神經(jīng)組差異顯著，2組患者在術(shù)后隨訪3a均未見腫瘤局部復(fù)發(fā)。

3 討論

乳腺癌現(xiàn)已成為女性最常見的一種惡性腫瘤［2］，手術(shù)是其主要的治療手段，手術(shù)方式也隨著對其病理生理的進一步認識，形成以手術(shù)為主，結(jié)合放化療和內(nèi)分泌治療的綜合治療模式。手術(shù)方式也從擴大根治術(shù)、根治術(shù)向改良根治術(shù)、保乳手術(shù)發(fā)展，手術(shù)范圍縮小，減少術(shù)中各種損傷正成為新的發(fā)展方向［3］。既往重視術(shù)中胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)的保護，而忽視肋間臂神經(jīng)的保護，導(dǎo)致術(shù)后患側(cè)胸壁及上肢麻木等感覺障礙的出現(xiàn)，影響患者的生活質(zhì)量。

3．1 肋間臂神經(jīng)的解剖及顯露 肋間臂神經(jīng)屬純感覺神經(jīng)［4］，是第2肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合構(gòu)成，可有第3或第1肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支參與，直徑約0．2 cm，自胸小肌外緣后內(nèi)側(cè)第2肋間穿出，在胸背動靜脈淺層行走，跨過腋窩，穿行于腋靜脈下方的脂肪組織內(nèi)，在背闊肌上部前緣，進入上臂，分布于上臂內(nèi)側(cè)及腋后部皮膚。

顯露肋間臂神經(jīng)有3條途徑，即經(jīng)起始部途徑、經(jīng)腋靜脈下方途徑及經(jīng)背闊肌途徑。我們在手術(shù)中常采取經(jīng)起始部途徑保留肋間臂神經(jīng)的方法。游離皮瓣后，將乳腺翻向外側(cè)、切除乳腺至胸小肌外緣脂肪囊薄弱處剪開，即可見直徑約2mm的肋間臂神經(jīng)，觸摸呈見琴弦樣，近端自前鋸肌處穿出，平行于腋靜脈、分離達背闊肌前方的脂肪組織后，顯露其遠側(cè)端，確認肋間臂神經(jīng)無誤。如肋間臂神經(jīng)顯露困難，我們采取腋靜脈下及經(jīng)背闊肌途徑。在47例保留肋間臂神經(jīng)手術(shù)中，經(jīng)起始部途徑成功顯露該神經(jīng)共42例，有2例出現(xiàn)感覺障礙，且程度輕微，2周后恢復(fù)；經(jīng)腋靜脈下及經(jīng)背闊肌途徑顯露5例，3例出現(xiàn)術(shù)后感覺障礙，經(jīng)1～3月感覺障礙恢復(fù)。

3．2 乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義 乳腺癌術(shù)后患者，常出現(xiàn)的腋窩上肢及肩部的疼痛、麻木現(xiàn)象，嚴重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量，加重患者的心理負擔(dān)，經(jīng)研究證實與肋間臂神經(jīng)的損傷有關(guān)［5］。Roses報道乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中切除肋間臂神經(jīng)190例，76．5%的患者有后上臂及腋窩部有麻木感，持續(xù)性疼痛者2．5%。王圣應(yīng)等［6］報道，保留肋間臂神經(jīng)手術(shù)患者中69．12%感覺正常。本組保留肋間臂神經(jīng)47例患者術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺正常42例，5例出現(xiàn)感覺障礙。切除肋間臂神經(jīng)組7例術(shù)后均有感覺障礙，主要表現(xiàn)為患側(cè)胸壁、腋窩和上臂等部位的疼痛、麻木和感覺障礙，恢復(fù)緩慢。保留肋間臂神經(jīng)組患者在隨訪的36個月期間局部均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和死亡。未保留該神經(jīng)組7例也均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。結(jié)果表明：保留肋間臂神經(jīng)并不增加乳腺癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率。

在I、Ⅱ期乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)，部分出現(xiàn)術(shù)后短期的感覺障礙，這可能與術(shù)中的牽拉、電刀的燒灼熱傳導(dǎo)、瘢痕壓迫等因素有關(guān)，但經(jīng)過修復(fù)后，僅有少數(shù)患者有輕微的感覺障礙，極大地提高了患者的生存質(zhì)量。但也不能一味的追求保留肋間臂神經(jīng)，而忽視手術(shù)的根治性。因此，乳腺癌手術(shù)是否保留肋間臂神經(jīng)應(yīng)視具體情況而定。對于患側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大或肋間臂神經(jīng)受侵者則不應(yīng)保留肋間臂神經(jīng)。因此，在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中，有選擇性地保留肋間臂神經(jīng)，有利于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

［1］Grabska J，Tubbs R，Louis R．An unusual union of the intercostobrachia1nerve and the medial pectoral nerv－e［J］．Folia Morphologica，2007，66（4）：356－359．

［2］呂大鵬，徐光偉 ．乳腺癌普查的國內(nèi)進展［J］．中國實用外科雜志，2006，26（1）：68－70．

［3］Nadkrarni MS，Raina S，Badwe RA，et al．Medial pectoral pedicle：a critical landmark in axillary dissection［J］．ANZJ Surg，2006，76（7）：652－654．

［4］趙琳，賈鯤鵬，劉伯峰，等 ．女性肋間臂神經(jīng)的臨床應(yīng)用解剖［J］．山西醫(yī)科大學(xué)報，2008，39（2）：174－175．

［5］Lesley Wong．Intercostal neuromas：A treatable cause of postoperative breast surgery pain［J］．Annals of Plastic Surgery，2001，46（5）：481－484．

［6］王圣應(yīng)，姚廷敬，張榮新，等 ．乳腺癌及淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義［J］．解剖與臨床，2005，10（1）：50－51．