張躍起

河南洛寧縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 洛寧 471700

丘腦出血是神經(jīng)內(nèi)科急危癥，由于出血部位重要，可引起較為嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。丘腦出血繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退更是臨床少見，臨床癥狀多樣化，與原發(fā)疾病不易區(qū)分，常常引起誤診誤治［1］。我們對救治的9例丘腦出血繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退進行總結(jié)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例來自2005-03—2011-06我院診治的丘腦出血繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退患者9例，男5例，女4例；年齡68～79 歲，平均73.6 歲。全部病例經(jīng)頭顱CT、MRI影像學檢查證實，均符合中華醫(yī)學會全國腦血管病學術會議制定的腦血管疾病診斷標準［2］。其中左側(cè)丘腦出血6例，右側(cè)丘腦出血3例；出血量3～10mL，平均7.6mL。所有病例既往無糖尿病、原發(fā)下丘腦疾病、腎上腺皮質(zhì)功能減退等疾病。

1.2 臨床表現(xiàn) 丘腦出血患者在原發(fā)病基礎上，于2～6d內(nèi)突發(fā)，意識障礙加劇，煩躁不安，惡心嘔吐，血壓下降，循環(huán)功能不穩(wěn)定，體溫波動；其中高熱6例，低體溫3例。

1.3 輔助檢查 經(jīng)復查頭顱CT、MRI，原有病變無變化，無新鮮出血病灶。血生化檢查血糖、血鈉、血氯、血鉀、血漿ACTH、24h尿17-羥皮質(zhì)類固醇，具體見表1。

表1 生化檢測值

2 治療及結(jié)果

所有病例明確診斷后在治療原發(fā)丘腦出血的基礎上，補充血糖，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，應用糖皮質(zhì)激素氫化考的松200mg／d靜滴，連續(xù)應用4～10d，平均5.9d；所有病例均于應用糖皮質(zhì)激素替代治療24h好轉(zhuǎn)，72h內(nèi)血生化指標恢復正常。停用氫化考的松后口服強的松，持續(xù)應用20 d，檢查血漿24h尿17-羥皮質(zhì)類固醇、ACTH，恢復正常后逐漸停用。

3 討論

腎上腺皮質(zhì)功能減退依據(jù)發(fā)病原因分為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，多由腎上腺結(jié)核、局部感染、自身免疫性疾病、腎上腺腫瘤、白血病等破壞腎上腺皮質(zhì)引起；繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退是由于腦垂體疾病、下丘腦病變引起促腎上腺皮質(zhì)激素和黑色素細胞刺激素分泌不足，造成繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退。由丘腦出血導致的繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退臨床上很難見到。

下丘腦既是神經(jīng)組織又是重要的內(nèi)分泌器官，可以合成、釋放多種神經(jīng)激素，是重要的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)器官，下丘腦的神經(jīng)元細胞合成神經(jīng)激素后，沿軸突傳送至神經(jīng)垂體（垂體后葉）或送至正中隆起，正中隆起可通過垂體門脈將神經(jīng)激素傳送到腺垂體（垂體前葉）。當發(fā)生下丘腦部位感染、腫瘤、血管病變等可引起神經(jīng)激素分泌紊亂，從而對全身內(nèi)分泌功能造成影響，引起功能紊亂［3］。丘腦出血時由于出血對下丘腦造成影響，血腫壓迫、局部刺激等對丘腦毗鄰的下丘腦功能造成嚴重干擾，使促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）下降，分泌肽類激素下降等綜合因素導致促腎上腺激素（ACTH）釋放減少，從而導致腎上腺皮質(zhì)分泌減少，形成繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退［4］。本組病例中血漿ACTH 及24 h尿17-羥皮質(zhì)類固醇下降，有明顯腎上腺皮質(zhì)功能減退，充分證明丘腦出血引起單純促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素分泌減少，導致繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退。

腎上腺皮質(zhì)功能減退使糖皮質(zhì)、鹽皮質(zhì)激素分泌減少，導致嚴重的低血糖、電解質(zhì)紊亂，加之原發(fā)疾病，導致內(nèi)環(huán)境紊亂加重，加重腦功能損害，易誤診為原有丘腦出血加劇造成，導致延誤病情，造成誤診誤治［5］。

本組病例丘腦出血后2～3d原有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加劇，經(jīng)影像學檢查，原有病變無變化，伴明顯的血糖下降、電解質(zhì)紊亂（血鈉下降、血氯下降、血鉀升高）、24h尿17-羥皮質(zhì)類固醇和血漿ACTH 下降，可明確診斷。

一旦明確診斷后應積極進行糖皮質(zhì)激素替代治療［6］，且充分糾正水鹽電解質(zhì)紊亂，隨著病程的延長，丘腦出血部位的血腫吸收，局部損傷及刺激因素消退，對下丘腦造成的損傷及刺激減少，下丘腦分泌功能恢復正常，神經(jīng)、體液的反饋調(diào)節(jié)功能逐漸恢復正常，繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀體征消失。

［1］龔德生，孔云龍，邵耐遠，等，顱腦損傷后血清垂體前葉激素甲狀腺水平的變化及意義［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（1）：32.

［2］王鳳麗，張詒勛，麻琳.急性腦血管病神經(jīng)內(nèi)分泌變化的研究［J］.醫(yī)學綜述，2008，14：385.

［3］林志宇.左側(cè)丘腦出血繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥8 例報告［J］.臨床神經(jīng)病學雜志，2006，8（3）：213.

［4］李義召，郭洪志，遲兆福.急性腦血管病患者下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸與性腺軸功能研究［J］.臨床神經(jīng)科學，2006，14（2）：88.

［5］劉光宇.外傷性腦損傷致垂體前葉功能減退［J］.國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志，2008，35（3）：215.

［6］藍瑞芳.丘腦出血繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退12例分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（4）：63.