郭鳳生

(鶴壁市京立腫瘤醫(yī)院外科 河南鶴壁 458030)

小兒鞘膜積液是小兒泌尿外科常見病。大部分可隨著年齡增長自行消退和吸收,1歲以上的兒童才適合手術(shù)治療,但由于手術(shù)方法不恰當(dāng)和術(shù)中處理不當(dāng)常常導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。2007年5月至2010年5月我科共收治了28例復(fù)發(fā)患者,采用改良手術(shù)方式,效果較好,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例患者均為手術(shù)后1～6個(gè)月復(fù)發(fā)。年齡18月～10歲,平均6歲。均為單側(cè)積液,其中睪丸鞘膜積液15例,精索鞘膜積液9例,睪丸精索鞘膜積液4例,其中有明顯交通性鞘膜積液僅2例。臨床表現(xiàn)均有腹股溝區(qū)或陰囊可觸及囊性腫物,透光試驗(yàn)陽性,結(jié)合彩超進(jìn)一步明確診斷。

1.2 方法

本組病例均行手術(shù)治療,采取平臥位,全麻,常規(guī)消毒,行腹股溝斜切口,暴露外環(huán)口,打開腹外斜肌腱膜,鈍性分開提睪肌,在精索內(nèi)側(cè)找到鞘狀突,將鞘狀突管同精索分離,在切除鞘膜的同時(shí)仔細(xì)分離鞘狀突,于內(nèi)環(huán)處高位結(jié)扎。復(fù)位精索及陰囊內(nèi)容物,創(chuàng)面止血,縫合固定。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間均在1h內(nèi),住院時(shí)間3～6d,平均4d,術(shù)后傷口均一期愈合,陰囊水腫較輕。術(shù)后隨訪1年均無再復(fù)發(fā)。

3 討論

小兒鞘膜積液是小兒常見病、多發(fā)病。主要因胎兒時(shí)期,睪丸下降至陰囊的過程中,鞘狀突遠(yuǎn)端形成睪丸固有鞘膜腔,近端可于出生時(shí)或出生后不久很快閉塞消失,如未閉合,腹腔內(nèi)液體進(jìn)入鞘狀突之后則形成小兒各種類型的鞘膜積液。黃澄如指出“小兒鞘膜積液幾乎都有未閉的鞘狀突管與腹腔相通,積液來源于腹腔”[2]。一般采取手術(shù)治療,如病例選擇恰當(dāng),手術(shù)操作規(guī)范,治療預(yù)后都比較好。但有部分醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn),加之對腹股溝解剖不太熟悉,導(dǎo)致手術(shù)失敗而復(fù)發(fā),影響手術(shù)治療效果。

本組患者中有22例在手術(shù)前醫(yī)生單憑患兒平臥一夜后鞘膜囊無縮小就診斷為非交通性鞘膜積液,手術(shù)時(shí)采用了陰囊切口或陰囊根部切口,術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)。交通性鞘膜積液觸診時(shí)包塊多為囊性,其大小隨體位變化改變,但臨床上個(gè)別患者實(shí)際上鞘狀突口小如針尖,包塊變化不明顯,因此術(shù)前在分辨交通性鞘膜積液還是非交通性鞘膜積液不能單憑患兒一夜平臥后鞘膜囊是否明顯縮小或消失來判定。若單純行鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù),術(shù)后易復(fù)發(fā)。本組復(fù)發(fā)病例,正是術(shù)前診斷不明而手術(shù)失敗。另外6例第一次手術(shù)時(shí)雖然采取了腹股溝切口,但手術(shù)中對鞘狀突管處理不當(dāng)而復(fù)發(fā)。根據(jù)小兒鞘膜積液均存在鞘狀突未閉合的理論特點(diǎn),過去手術(shù)治療睪丸鞘膜積液及精索鞘膜積液時(shí)只處理鞘膜的方法顯得不夠完善,存在的未閉合鞘狀突給以后復(fù)發(fā)或出現(xiàn)同側(cè)腹股溝斜疝留下機(jī)會,可能導(dǎo)致患兒進(jìn)行不必要的二次手術(shù)。

術(shù)前明確診斷非常重要,可通過了解病史,結(jié)合透光試驗(yàn)、彩超檢查,并與陰囊腫塊進(jìn)行鑒別。并根據(jù)分類選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式,但術(shù)中發(fā)現(xiàn)有明顯的鞘狀突管者很少,術(shù)中尋找鞘狀突管是關(guān)鍵,睪丸鞘狀突位于精索內(nèi)側(cè)與精索血管、輸精管和環(huán)口的韌帶、腱膜、肌肉關(guān)系密切[3]。術(shù)中可牽拉或擠壓積液的鞘膜囊,鞘狀突明顯或充盈增粗,一般可尋找到鞘狀突管。尋找困難得病例,可將精索血管及輸精管分離,把剩下組織一起高位結(jié)扎?？紤]到患者均為二次手術(shù)且均于短期內(nèi)復(fù)發(fā),術(shù)中還應(yīng)對鞘膜囊作相應(yīng)處理,術(shù)后陰囊無積液腫脹亦較輕。手術(shù)由原切口進(jìn)入時(shí),因疤痕粘連、層次不清,盡量少用電凝,可在牽拉睪丸的基礎(chǔ)上辯認(rèn)出精索的大體位置后再行相應(yīng)操作,避免損傷精索血管而引起醫(yī)源性睪丸萎縮。

筆者認(rèn)為行原發(fā)性小兒鞘膜積液手術(shù)治療時(shí),常規(guī)采取腹股溝斜切口,在切除鞘膜的同時(shí)仔細(xì)分離鞘狀突,選擇內(nèi)環(huán)處高位進(jìn)行結(jié)扎,才能保證術(shù)后不易復(fù)發(fā)。

[1]李正,王慧貞,吉士俊.實(shí)用小兒外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1240～1242.

[2]黃澄如.小兒泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1996:227.

[3]李捷,馬兆龍,王萬利,等.腹股溝的應(yīng)用解剖及其臨床意義[J].中國局解手術(shù)學(xué)雜志,2000,10(1):8～11.